國內(nèi)外多部指南建議使用心肌肌鈣蛋白（cTn)和B型利鈉肽（BNP）/N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP)用于急性冠狀動脈綜合征（ACS）和急、慢性心力衰竭的診斷、鑒別診斷和危險分層，以指導(dǎo)相關(guān)治療。鑒于胸痛和胸痛等同癥狀以及胸悶（呼吸困難）是心血管病患者常見癥狀，而現(xiàn)場快速檢測（point-of-care testing,POCT）具有儀器小型化、操作簡單化、結(jié)果報告即時化（2~10 min 內(nèi)提供結(jié)果）、不受時間與地點限制等優(yōu)勢，本共識優(yōu)先推薦特異度和靈敏度都較好的 POCT 技術(shù)檢測 cTn 和 BNP/NT-proBNP 分別作為懷疑 ACS 和心力衰竭患者在適宜臨床情況下的初診檢測項目。

但 POCT 在快速獲得測試結(jié)果、檢驗周轉(zhuǎn)時間短的情況下，可能會犧牲部分結(jié)果的準確性，還存在醫(yī)生不規(guī)范使用 POCT 和解讀檢測結(jié)果以及質(zhì)量控制與管理等影響結(jié)果準確性的因素，甚至有可能導(dǎo)至錯誤的臨床決策，因此對 POCT 也需要加強質(zhì)量管理。為規(guī)范 POCT 技術(shù)檢測 cTn 和 BNP/NT-proBNP 在臨床的應(yīng)用，特編寫該共識。

cTn cTnI、cTnT和cTnC三種不同的亞基組成，中cTnI和cTnT是實現(xiàn)心肌細胞收縮功能的組分，乎只在心臟中表達。血液中cTn 水平升高超過正常參考值上限99百分位，且存在動態(tài)升高或降低時，考慮存在急性心肌損傷。cTnI有心肌特異性，心臟組織損傷后水平不會升高；而骨骼肌損傷也可能會使cTnT水平升高，臨床解讀需要考慮cTn檢測種類。

盡管cTn水平升高可反映心肌細胞損傷，但心肌蛋白釋放可由多種原因造成，如心肌細胞的正常更新、凋亡、cTn降解產(chǎn)物的細胞釋放、細胞膜通透性增加、心肌細胞壞死等。因此，應(yīng)該針對具體情況解釋cTn測試結(jié)果。但無論何種機制，cTn 值出現(xiàn)了動態(tài)上升和（或）下降都表明發(fā)生了急性心肌損傷，臨床上應(yīng)注意非冠狀動脈事件的 cTn 升高和其他干擾 cTn 檢測結(jié)果的因素。高敏cTn因其較高的敏感度得到廣泛應(yīng)用，但目前的POCT設(shè)備尚未達到實驗室標準的高敏cTn檢測要求。

BNP 和 NT-proBNP 是利鈉肽家族中反映心力衰竭嚴重程度的血清標志物，與心力衰竭的不良預(yù)后有關(guān)。血液中利鈉肽水平與不同程度的心力衰竭事件具有很強的相關(guān)性，診斷準確率可提高至80%。國內(nèi)外指南均建議，所有急性呼吸困難和疑似急性心力衰竭患者中，均應(yīng)測量血清BNP或NT-proBNP水平，以區(qū)分急性心力衰竭與非心臟原因引起的急性呼吸困難。在緊急情況下，推薦POCT用于疑似心力衰竭患者的排除、診斷、危險分層（圖 2）。對于有發(fā)生心力衰竭風(fēng)險的患者，以利鈉肽生物標記物為基礎(chǔ)的篩查，結(jié)合優(yōu)化藥物治療，可以有效地預(yù)防左心室功能不全或新發(fā)心力衰竭。因此，對于社區(qū)中存在心力衰竭的高風(fēng)險人群，無中心實驗室檢查利鈉肽條件的醫(yī)院或診所可考慮應(yīng)用POCT技術(shù)檢測利鈉肽，進行早期心力衰竭篩查和治療。一項納入14項隨機對照試驗（RCT）薈萃分析表明，比常規(guī)臨床組，BNP指導(dǎo)的治療組顯著降低了心力衰竭相關(guān)的住院風(fēng)險（RR=0.79）。另一項多臨床中心研究表明，NT-proBNP 指導(dǎo)治療的高危心力衰竭患者組的心血管死亡率為 12%，常規(guī)護理組的心血管死亡率為 13%。

COVID-19主要累及呼吸系統(tǒng)，還可損傷其他各個系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)，以心肌損傷最常見。心肌損傷在COVID-19住院患者中的發(fā)病率約為7.2%~40.9%，在重癥和死亡患者中更為常見。COVID-19相關(guān)心肌損傷的臨床癥狀并不特異。胸痛可能提示心肌損傷的發(fā)生。約13%的心肌損傷患者出現(xiàn)胸痛癥狀，而在無心肌損傷的患者中只有不到1%。心肌損傷是COVID-19病情惡化和死亡的獨立危險因素，在院出現(xiàn)了心肌損傷的患者死亡風(fēng)險是無心肌損傷患者的6.6~26.9倍。老年、合并慢性基礎(chǔ)病的患者更易發(fā)生心肌損傷。且一旦發(fā)生心肌損傷，有基礎(chǔ)病的患者的死亡率遠高于無基礎(chǔ)病的患者（69.4%vs.37.5%）。

對于COVID-19確診和疑似病例的心肌損傷檢測，由于有可能存在病毒血癥，血液樣本有傳染性，應(yīng)盡可能減少標本的轉(zhuǎn)運、接收、分揀和離心等操作，以降低醫(yī)護人員感染的風(fēng)險。建議采用體積小巧、靈活可移動的POCT裝備在患者床旁完成快速檢測，如果是微流控技術(shù)測試可在單張測試卡上完成，避免交叉和人工干預(yù)造成的污染。標本采集和常規(guī)的生化血氣等檢查應(yīng)該遵循最新的COVID-19相關(guān)實驗室檢測的生物安全指南，采用三級生物安全防護。

在提供POCT服務(wù)時，存在設(shè)備維護、人員培訓(xùn)、與實驗室系統(tǒng)的連接、質(zhì)量控制與管理等一系列影響結(jié)果準確性的因素，尤其是當(dāng)操作不規(guī)范或質(zhì)控效果不佳時，POCT結(jié)果的準確性會大大降低，從而導(dǎo)至錯誤的臨床決策，因此POCT的質(zhì)量管理發(fā)揮著重要作用。有研究表明，在實驗室專業(yè)人員的支持下，對POCT實施質(zhì)量管理將會提高測試結(jié)果的質(zhì)量。質(zhì)量管理應(yīng)納入院內(nèi)整體的POCT質(zhì)量管理體系，建立院級指導(dǎo)性文件和心血管疾病標志物POCT專屬的人、機、物、法、環(huán)管理實施細則文件。

對POCT的質(zhì)量保證包括內(nèi)部質(zhì)量控制和外部質(zhì)量保證。內(nèi)部質(zhì)量控制旨在檢測、減少和糾正POCT過程中的偏差，應(yīng)針對cTn和BNP/NT-proBNP檢測制定各自的POCT內(nèi)部質(zhì)控計劃。通常每天可采取濃度已知的分析物作為質(zhì)控液，至少包括高、低兩個濃度，將POCT結(jié)果與預(yù)期值范圍進行比較。尤其是在診斷界值附近，應(yīng)有對應(yīng)濃度的質(zhì)控品。外部質(zhì)量保證旨在保證某院內(nèi)檢查測試結(jié)果的整體質(zhì)量，外部質(zhì)量保證在解釋結(jié)果一致性方面非常重要，通常結(jié)果的差異來源于操作者、設(shè)備和地點等因素。每家醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)使用的POCT設(shè)備和其他因素確定本單位的參考值范圍和臨床診斷界值。對于cTn檢測方法，應(yīng)在不少于10%的表觀健康男性和女性人群中均能夠檢測到cTn，并且檢測值等于或高于最低檢測限。

POCT操作人員應(yīng)做好日常質(zhì)量控制、質(zhì)量控制記錄填寫和POCT結(jié)果的報告。POCT結(jié)果必須與時間、患者信息和消耗品批號一起記錄，從而有利于結(jié)果的追溯。胸痛中心POCT從采集到報告結(jié)果應(yīng)在20min以內(nèi)完成。

POCT技術(shù)檢測cTn和BNP/NT-proBNP有較高的靈敏度和特異度，在初級醫(yī)療機構(gòu)中，部分POCT在臨床結(jié)果上的效能被證明與中心實驗室無異，也獲得很高的患者滿意度。但POCT的優(yōu)勢依賴于POCT的質(zhì)量管理，在制度上也存在一系列障礙，只有遵循質(zhì)量管理的實踐指南，才能有效確保結(jié)果的準確性，為臨床決策快速提供依據(jù)。全球POCT市場預(yù)計將從2017年的230億美元增長到2022年的380億美元，主要驅(qū)動力來自重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)和以患者為中心的個性化醫(yī)療領(lǐng)域中POCT使用的增加，因此未來POCT在醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用將呈不斷上升趨勢。此外，模型研究表明，重新設(shè)計優(yōu)化POCT流程，充分利用減少的治療周轉(zhuǎn)時間，可進一步降低成本，從而達到高的成本效益。遺憾的是，目前缺乏將POCT與中心實驗室進行比較并評估臨床結(jié)果的RCT研究，長期的POCT真實臨床結(jié)局仍需進一步的研究。未來應(yīng)規(guī)范cTn和BNP/NT-proBNP的POCT在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的應(yīng)用，因為確保POCT結(jié)果的質(zhì)量至關(guān)重要；還應(yīng)了解患者和臨床醫(yī)生的需求，基于需求再研究新的POCT技術(shù)，從而改善臨床護理。