作者：李崢^[1]、趙雙^[1]、田熙熙^[2]

單位：[1]唐山中心醫(yī)院[2]北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院

血常規(guī)是入院患者或者門診患者必查項(xiàng)目之一，而其中紅細(xì)胞各個(gè)參數(shù)檢測(cè)結(jié)果受到各種因素的干擾的情況也很常見(jiàn)，其結(jié)果的高低與病人本身狀態(tài)有很大關(guān)系，將直接影響臨床的判斷與診療決策。

隨著檢驗(yàn)水平的提升和檢測(cè)方法的不斷完善，自動(dòng)化的血細(xì)胞分析儀檢測(cè)水平越來(lái)越高，但還是不可避免的會(huì)出現(xiàn)假性結(jié)果，如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、壓積等檢測(cè)容易受黃疸、乳糜血、紅細(xì)胞聚集（各種原因）等因素影響，現(xiàn)分享一例由冷凝集造成紅細(xì)胞假性減低而引出的冷凝集素型自身免疫性溶血性貧血一例。

患者，男，72歲， 自述6個(gè)月前多于勞累時(shí)出現(xiàn)胸悶，伴氣短，無(wú)胸痛、放散、惡心、嘔吐，無(wú)大汗、心悸，無(wú)頭暈、黑矇、意識(shí)喪失及肢體活動(dòng)障礙，持續(xù)約數(shù)分鐘后自行緩解，未特殊診治。1天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶加重，伴出汗，無(wú)頭暈、黑矇、意識(shí)喪失及肢體活動(dòng)障礙，為進(jìn)一步診治，就診于我院門診。

血常規(guī)結(jié)果如下：

血常規(guī)可見(jiàn)患者紅細(xì)胞極低，血紅蛋白為中度貧血，MCH、MCHC明顯升高，紅細(xì)胞直方圖尾部可見(jiàn)一個(gè)“小丘”凸起，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血紅蛋白比例嚴(yán)重偏離1:30，進(jìn)入復(fù)檢程序，推片鏡檢，可見(jiàn)紅細(xì)胞成堆聚集，如下圖。

綜合分析患者情況后考慮冷凝集現(xiàn)象，37℃水浴30min后，復(fù)查血常規(guī)結(jié)果恢復(fù)正常。

【生化結(jié)果】

由生化結(jié)果可見(jiàn)患者總膽紅素及間接膽紅素升高，需除外溶血性貧血，遂進(jìn)行相關(guān)檢查。

【直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）】

自身免疫病相關(guān)檢查均為陰性；腫瘤標(biāo)志物檢查為陰性；冷凝集素效價(jià)>1:512。

【骨髓流式細(xì)胞檢查】可見(jiàn)0.78%CD5+D10-單克隆B淋巴細(xì)胞。

綜合診斷為冷凝集素型自身免疫性溶血性貧血，即冷凝集素病（CAD）。

冷凝集素?。–AD）是當(dāng)自身反應(yīng)性紅細(xì)胞冷抗體——凝集素存在，且在低于正常體溫時(shí)，其活性增強(qiáng)，結(jié)合補(bǔ)體使紅細(xì)胞凝集并遭受破壞而發(fā)生的自身免疫性溶性貧血（AIHA）（多為輕度貧血）和四肢末端微循環(huán)障礙（遇冷或受涼后手足發(fā)紺或出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象）為特征的一組疾病。

按發(fā)病和病程分為急性冷凝集素型AIHA和慢性冷凝集素型AIHA。急性冷凝集素型AIHA常見(jiàn)于兒童和青少年患者（兒童型冷凝集素?。?，主要繼發(fā)于感染，如支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥，病程常呈自限性；慢性冷凝集素型AIHA見(jiàn)于中老年患者（老年型冷凝集病），主要為無(wú)明顯病因的特發(fā)性型，也見(jiàn)于淋系腫瘤。

按抗體類型分為IgM型、IgG和IgA型，其中IgM型是最常見(jiàn)的類型，為完全抗體；IgG和IgA型均為罕見(jiàn)，有時(shí)IgG與IgM同時(shí)存在。非IgM型多見(jiàn)于繼發(fā)性CAD。IgM型中，可以分為單克隆和多克隆類型，前者90%以上為IgMκ，<10%為IgMλ輕鏈抗體，主要見(jiàn)于特發(fā)性CAD或繼發(fā)于慢性（成熟）B細(xì)胞腫瘤；后者常繼發(fā)于感染和自身免疫性疾病。

本病臨床特征以中老年患者為多，寒冷壞境下有耳廓、鼻尖、手指發(fā)紺，一經(jīng)加溫即消失。除貧血和黃疸外，其他特征很少。

1、一般血液學(xué)檢查

特發(fā)性者，多為輕度的正細(xì)胞性正色素性貧血，發(fā)生急劇的血管內(nèi)溶血或溶血危象時(shí)貧血顯著加重。血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞輕度大小不一，球形紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞易見(jiàn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增加。耳垂或手指采血可見(jiàn)紅細(xì)胞自身凝集現(xiàn)象，偶見(jiàn)中性粒細(xì)胞-紅細(xì)胞花環(huán)。慢性輕中度貧血，血片無(wú)紅細(xì)胞畸形，有輕度高膽紅素血癥，發(fā)作者可有血紅蛋白尿。

將血液標(biāo)本置4℃后涂片可以增強(qiáng)紅細(xì)胞的自身凝集，置37℃加溫后自身凝集消解。這一紅細(xì)胞冷凝集效應(yīng)與紅細(xì)胞錢串現(xiàn)象和一部分溫抗體型AIHA患者的紅細(xì)胞自凝集現(xiàn)象相區(qū)別。白細(xì)胞正常或稍高，血小板正常或減少。繼發(fā)性者，一般血液學(xué)變化因原發(fā)病而不同。

2、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

特發(fā)性者，骨髓有核細(xì)胞增生，以紅系為主，中晚幼紅細(xì)胞增加，無(wú)明顯病態(tài)造血現(xiàn)象，不見(jiàn)原始細(xì)胞增多；粒系和巨核細(xì)正常。繼發(fā)性者因原發(fā)病而有很大差異。

3、冷凝集試驗(yàn)和Coombs試驗(yàn)

冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性，抗體效價(jià)多在1:256~512以上，最高可達(dá)1:10000以上。也有患者冷凝集素效價(jià)不高，但活性強(qiáng)且溫度跨度大，如在4℃時(shí)效價(jià)只有1:16~64，在37℃時(shí)仍有活性，有明顯的紅細(xì)胞凝集和溶血發(fā)生。參考區(qū)間為<1:32，多在1:8~1:16之間。

直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，為抗人球蛋白血清與紅細(xì)胞表面的C3補(bǔ)體發(fā)生反應(yīng)所致。

【鑒別診斷】

1.溫抗體型自身免疫性溶血性貧血：也可見(jiàn)紅細(xì)胞自凝現(xiàn)象，但一般較輕，且遇冷不增強(qiáng)、遇熱不消失，冷凝集素陰性，DAT陽(yáng)性。

2.冷球蛋白血癥：冷凝集素效價(jià)不高、DAT陰性。

3.其他原因所致的雷諾現(xiàn)象與寒冷無(wú)關(guān)。

本例病人血常規(guī)管在室溫發(fā)生冷凝集，而37℃冷凝集現(xiàn)象消失，說(shuō)明有冷凝集素的參與，且直接抗人球蛋白試驗(yàn)結(jié)果為C3d型，冷凝集素效價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于1:64，說(shuō)明發(fā)生了自身免疫性溶血，免疫分型雖有0.78%CD5陽(yáng)CD10陰的單克隆B細(xì)胞，但是臨床意義與本病關(guān)系未明確。最后診斷為冷凝集素病（CAD）。

【參考文獻(xiàn)】

黃斌倫,楊曉斌.血液學(xué)檢驗(yàn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2020(5):123-124.