2022年1月14日檢驗(yàn)科人員發(fā)現(xiàn)一患者的神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）高達(dá)125.30ng/ml，而最近的檢測(cè)結(jié)果為3個(gè)月的16.90ng/ml。NSE存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，在與神經(jīng)內(nèi)分泌組織起源有關(guān)的腫瘤中有過量的表達(dá)，導(dǎo)致血清中NSE明顯升高。該病例為晚期肺腺癌患者，高度懷疑是神經(jīng)內(nèi)分泌癌的轉(zhuǎn)變，恰好實(shí)驗(yàn)室在做胃泌素釋放肽前體(ProGRP)的性能驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)，該指標(biāo)同樣在神經(jīng)內(nèi)分泌癌中的水平顯著高于其它疾病。結(jié)果顯示該患者血清ProGRP高達(dá)5000pg/mL，極可能為神經(jīng)內(nèi)分泌癌的轉(zhuǎn)變，因此馬上聯(lián)系了臨床醫(yī)生，告知兩個(gè)腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，以便及時(shí)明確診斷和指導(dǎo)治療。以下為患者曲折的診療歷程。

患者男性，51歲，2019年9月因咳嗽、咳血痰1月入院，入院后完善PET-CT示右肺下葉后基底段占位，考慮肺癌，有肝轉(zhuǎn)移，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)、腎上腺轉(zhuǎn)移。肺腫瘤六項(xiàng)：NSE 16.76ng/ml，癌胚抗原（CEA）31.80ng/ml↑，CA125 120.10U/ml↑，CA153 63.12U/ml↑，細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）7.76ng/ml↑，鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC） 1.3U/ml；CEA 和CYFRA21-1的升高提前給臨床提示這可能是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。最后經(jīng)支氣管鏡活檢確診肺腺癌（T3N2M1 IVB期）（見圖1），腫瘤組織基因檢測(cè)結(jié)果顯示表皮生長因子受體（EGFR ）19號(hào)外顯子序列缺失突變。予以第三代表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）奧西替尼口服治療。1月后復(fù)查胸部CT示肺腫瘤有縮?。ㄒ妶D2），血清腫瘤標(biāo)志物均明顯下降CEA 145.70ng/ml，CA125 15.24U/ml，CA153 24.97U/ml，CYFRA21-1 3.4ng/ml，2月后腹部CT示肝腫瘤縮小（見圖3）。

圖1  2019-9肺腺癌病理圖

     A                                    B

圖2   2019-9（A）和2019-10（B）的CT圖比較

圖3 2019-12腹部CT影像圖

2020年6月患者外周血腫瘤基因檢測(cè)結(jié)果顯示EGFR 基因19號(hào)外顯子序列缺失突變

合并T790M突變，奧西替尼本身是專門針對(duì)T790M突變的，此時(shí)血清腫瘤標(biāo)志物顯示CEA 89.59ng/ml↑，CA125 12.78U/ml，CA153 7.16U/ml，CYFRA21-1 2.14ng/ml，胸部CT示肺腫瘤較前無進(jìn)展（見圖4A），顯示患者病情穩(wěn)定，于是繼續(xù)采用靶向藥物治療。2021年3月，患者復(fù)查血清CEA 上升到174.70ng/ml，胸部CT提示肺部病灶進(jìn)展及多個(gè)錐體骨轉(zhuǎn)移（見圖4B），經(jīng)肺穿刺活檢后進(jìn)行腫瘤組織的基因檢測(cè)，結(jié)果為在原來突變上伴有c-MET擴(kuò)增。c-MET擴(kuò)增是靶向治療常見的耐藥機(jī)制之一。根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果在奧西替尼的基礎(chǔ)上加服針對(duì)c-MET擴(kuò)增的靶向藥物賽沃替尼。3個(gè)月后復(fù)查胸部CT示肺腫瘤較前無進(jìn)展，但患者CEA呈持續(xù)升高至253.9ng/ml。

2021年8月在治療上采用抗血管+化療+免疫+靶向，患者血清CEA下降至41.75ng/ml。

A

B 

圖4 2020-6(A）和 2021-3（B） 胸部CT圖

2022年1月，患者的胸部CT提示肺部腫瘤較前明顯增大（見圖5），檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物結(jié)果于是便出現(xiàn)前面所提到的一幕（患者的神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）高達(dá)125.30ng/ml）。再次行肺穿刺活檢病理診斷為具有大細(xì)胞特征的高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌（見圖6），治療方案馬上更改為化療+免疫治療。經(jīng)上述治療后患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT示肺部腫瘤病灶明顯縮小。。

圖5 2022-1胸部CT圖

              圖6  2022-1大細(xì)胞特征的神經(jīng)內(nèi)分泌癌病理圖

回顧兩年多的診療歷程，血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)貫穿患者靶向治療的全過程（見圖7），并在關(guān)鍵時(shí)刻起到了重要的提示作用。初診時(shí)CEA和CYFRA21-1水平升高明顯有助于肺腺癌的診斷，使用靶向藥物治療后，治療過程中CEA血清水平可以預(yù)測(cè)治療效果，而靶向治療過程中有可能發(fā)生NSCLC向神經(jīng)內(nèi)分泌癌的轉(zhuǎn)變，NSE、ProGRP水平的升高可以預(yù)示這一情況的發(fā)生。

圖7 腫瘤標(biāo)志物曲線圖

NSCLC靶向治療相關(guān)基因檢測(cè)有多種方法，主流平臺(tái)包括突變擴(kuò)增系統(tǒng)(ARMS)PCR檢測(cè)，下一代測(cè)序技術(shù)(NGS)檢測(cè)和數(shù)字PCR檢測(cè)等。腫瘤組織是最好的檢測(cè)標(biāo)本，當(dāng)患者無法取得腫瘤組織或用藥監(jiān)測(cè)過程中需多次檢測(cè)基因情況，可采用血液標(biāo)本作為有效的補(bǔ)充。而且當(dāng)EGFR-TKI治療發(fā)生進(jìn)展，優(yōu)先考慮血漿T790M檢測(cè)，通過監(jiān)測(cè)血液中EGFR突變情況可以比CT檢查更早發(fā)現(xiàn)因耐藥引起的疾病進(jìn)展。而MET擴(kuò)增是由于MET基因局部或者區(qū)域的重復(fù)，最終都引起了MET的異常表達(dá)，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，是較為常見的EGFR-TKI治療后耐藥機(jī)制的一種。目前FISH技術(shù)在臨床中是MET基因擴(kuò)增的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有靈敏度高、特異性好和操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)。

肺癌靶向時(shí)代，再談血清腫瘤標(biāo)志物。EGFR-TKI治療前(包括手術(shù)前、化療前、放療前和靶向治療前)需要對(duì)血清腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行首次監(jiān)測(cè)，選擇對(duì)患者敏感的2~3種腫瘤標(biāo)志物作為治療后療效觀察的指標(biāo)。EGFR-TKI治療后有 50%會(huì)產(chǎn)生T790M突變的，約20%的患者有另外一種耐藥機(jī)制——MET 擴(kuò)增。在TATTON研究中奧希替尼聯(lián)合賽沃替尼治療EGFR-TKI耐藥合并MET擴(kuò)增患者取得了不錯(cuò)的成績(jī)。而免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）在晚期NSCLC的治療中發(fā)揮著重要作用，ICI 和抗血管生成治療具有協(xié)同抗腫瘤作用，抗血管生成治療不僅使腫瘤血管系統(tǒng)正?；覂?yōu)化了腫瘤的免疫微環(huán)境。腫瘤標(biāo)志物建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，隨訪中若發(fā)現(xiàn)明顯升高(高出首次隨訪值25%)，應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)復(fù)測(cè)1次，如果仍然升高，則提示可能復(fù)發(fā)或者存在轉(zhuǎn)移，需要進(jìn)一步的檢查。

肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）的生物學(xué)特性、臨床特性以及預(yù)后因素都與小細(xì)胞肺癌相似。NSE和ProGRP明顯異常升高可提示LCNEC或SCLC轉(zhuǎn)化，為后續(xù)治療方案制定提供重要參考。LCNEC由于其發(fā)病率較低以及病理特征較為奇特，目前就其診療仍存在很多爭(zhēng)議，相關(guān)的推薦治療及預(yù)后指標(biāo)缺少文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持，多數(shù)研究都傾向采用小細(xì)胞肺癌化療方案。雖然EGFR 基因19號(hào)外顯子序列缺失突變合并T790M突變依然存在，但病理類型轉(zhuǎn)化為神經(jīng)內(nèi)分泌癌后靶向治療無效。有認(rèn)為免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)所有分期較晚、侵襲性較高的神經(jīng)內(nèi)分泌癌均有療效，部分LCNEC可能會(huì)顯示對(duì)免疫治療反應(yīng)良好。

關(guān)于肺癌的血清腫瘤標(biāo)志物：NSE和ProGRP是診斷神經(jīng)內(nèi)分泌癌較為理想的指標(biāo)，CEA、SCC和CYFRA21-1水平升高亦有助于NSCLC的診斷。；在治療過程中CEA血清水平可以預(yù)測(cè)化療、靶向治療和免疫治療療效及預(yù)后，NSE、ProGRP可以提示病理類型的轉(zhuǎn)化，提示臨床及時(shí)改變治療方案。

EGFR-TKI 獲得性耐藥機(jī)制包括以下 4 個(gè)方面^[1]：EGFR 獲得性耐藥突變，如 T790M 的突變；旁路激活，包括在相同細(xì)胞中重合，或者獨(dú)特克隆的出現(xiàn)，如 MET、HER2、HER3 的激活；下游通路的激活，如 BRAF 突變或 PI3K 信號(hào)通路的激活；組織學(xué)類型的轉(zhuǎn)變，如向神經(jīng)內(nèi)分泌癌（主要是小細(xì)胞肺癌）轉(zhuǎn)化或者發(fā)生上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）。

NSCLC發(fā)生EGFR-TKI耐藥轉(zhuǎn)化為神經(jīng)內(nèi)分泌癌的幾率為3-15%，神經(jīng)內(nèi)分泌癌包括大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC），轉(zhuǎn)化為LCNEC的幾率低于SCLC，不超過5%。轉(zhuǎn)化機(jī)制目前有兩種假說^[2,3]，一是腫瘤異質(zhì)性是惡性腫瘤的特征之一，穿刺活檢標(biāo)本僅取部分腫瘤組織，因此診斷具有局限性，不能全面反映整體腫瘤組織的情況，可能同時(shí)存在NSCLC和LCNEC細(xì)胞成分的異質(zhì)性腫瘤在活檢標(biāo)本中。另一種在腫瘤干細(xì)胞增殖分化的某個(gè)階段，腫瘤干細(xì)胞先向NSCLC細(xì)胞定向分化，在其增殖發(fā)展的過程中，接受某些外界壓力，如EGFR-TKI，轉(zhuǎn)化為LCNEC，由于轉(zhuǎn)化的LCNEC細(xì)胞仍然攜帶原有EGFR基因突變，可以證明LCNEC并非新發(fā)，而是由原有NSCLC細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來。

本案例中的患者在靶向治療過程中出現(xiàn)了3種耐藥，T790M 突變到c-MET擴(kuò)增的出現(xiàn)，最后轉(zhuǎn)化為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，治療過程可謂艱辛曲折。肺癌血清腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用貫穿于肺癌診治全程^[4]，為靶向治療保駕護(hù)航。肺癌腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)具有靈敏、高效、標(biāo)本易獲取、創(chuàng)傷小、可量化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，為腫瘤診斷、復(fù)發(fā)、預(yù)后及療效監(jiān)測(cè)，提供可量化的觀察指標(biāo)。此案例是檢驗(yàn)和臨床相互溝通和配合的一個(gè)成功案例，腫瘤標(biāo)志物和靶向治療相隨與共，檢驗(yàn)與臨床在工作中同樣也需要相隨與共，互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。

EGFR突變是肺腺癌患者中最常見的驅(qū)動(dòng)突變，亞洲人的發(fā)生率為 50%，歐洲高加索人的發(fā)生率為 9.8%。所以EGFR-TKI是“東方人的禮物”，EGFR-TKI顯著延長了攜帶 EGFR 突變患者的生存期，但耐藥性和疾病進(jìn)展是不可避免的，因此，TKI 耐藥后的疾病管理已成為一個(gè)關(guān)鍵問題，定期的CT和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)為腫瘤復(fù)發(fā)、預(yù)后及療效監(jiān)測(cè)提供量化指標(biāo)。我科是華南地區(qū)最早規(guī)范化開展腫瘤基因檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室，目前擁有ARM-PCR、NGS和數(shù)字PCR平臺(tái)，可檢測(cè)腫瘤組織、血液和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，輔助國家呼吸醫(yī)學(xué)中心對(duì)大量NSCLC患者進(jìn)行靶向治療前判斷和用藥過程的耐藥檢測(cè)。臨床、放射、病理和檢驗(yàn)多學(xué)科合作，提供恰當(dāng)、及時(shí)的疾病診斷和治療方案，使病人受益最大化。臨床和實(shí)驗(yàn)室的合作溝通是必不可小的，如在腫瘤患者的個(gè)體化診療過程中，關(guān)于標(biāo)本質(zhì)量的要求（腫瘤細(xì)胞數(shù)量、血液送檢的時(shí)效等）、處于判斷標(biāo)準(zhǔn)臨界的結(jié)果、跟臨床表現(xiàn)不相符的結(jié)果，都需要我們主動(dòng)跟臨床去溝通解決。在這個(gè)過程中，大家互相學(xué)習(xí)，緊密配合，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念，共同促進(jìn)臨床與實(shí)驗(yàn)部門的共贏發(fā)展。

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