在上期的“LDT發(fā)展史及中美現(xiàn)狀丨如何規(guī)范化實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)方法（一）”中我們介紹了LDT的概念、發(fā)展歷史，以及中美兩國(guó)現(xiàn)狀。并且，強(qiáng)調(diào)了LDT雖然已經(jīng)逐步進(jìn)入到各大醫(yī)院，但是在我國(guó)其實(shí)還沒(méi)有明確的定義、管理規(guī)范和適用范圍，基本上各大檢驗(yàn)科也是“摸著石頭過(guò)河”。

盡管國(guó)內(nèi)法規(guī)層面仍無(wú)對(duì)LDT的準(zhǔn)確定義、范圍界定及管理規(guī)定，但已小范圍展開(kāi)了試點(diǎn)。早在 2013 年 9 月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政管理局就批準(zhǔn)成立“國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測(cè)試點(diǎn)單位”（也稱為“LDT 試點(diǎn)單位”），首批試點(diǎn)單位包括中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所、北京博奧醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

◇ 試點(diǎn)單位承擔(dān)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測(cè)相關(guān)管理辦法及技術(shù)指南驗(yàn)證；

◇ 對(duì)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)發(fā)的個(gè)體化醫(yī)學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)證、評(píng)價(jià)及先期試行；

◇ 在項(xiàng)目、技術(shù)或產(chǎn)品的準(zhǔn)入、審批、收費(fèi)、物價(jià)審批及推廣應(yīng)用方面與相關(guān)部門(mén)溝通，為制訂相關(guān)政策提供依據(jù)。

除了試點(diǎn)單位開(kāi)發(fā)的檢測(cè)項(xiàng)目外，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實(shí)上也在進(jìn)行LDT的開(kāi)發(fā)。

1）實(shí)驗(yàn)室通過(guò)購(gòu)買(mǎi)試劑盒原材料如引物、探針、擴(kuò)增緩沖液、酶等配制自用試劑；

2）實(shí)驗(yàn)室購(gòu)買(mǎi)經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的商品試劑，但對(duì)試劑盒組分或操作過(guò)程進(jìn)行了變更； 

3）實(shí)驗(yàn)室購(gòu)買(mǎi)未經(jīng)批準(zhǔn)的無(wú)證商品試劑。幾乎所有的 PCR-Sanger 測(cè)序、PCR-限制性長(zhǎng)度片段多態(tài)性分析、PCR-質(zhì)譜和 PCR-高通量測(cè)序等均應(yīng)納入LDT范疇進(jìn)行管理。

那么如何讓實(shí)驗(yàn)室的自建方法更規(guī)范一些呢？在討論這個(gè)問(wèn)題之前，筆者需要強(qiáng)調(diào)下，文章介紹的內(nèi)容僅是給大家一個(gè)參考和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，如有不同建議，歡迎交流！

① 檢查儀器設(shè)備的擺放及安裝

檢查儀器設(shè)備的環(huán)境、安裝、防塵、防潮、工作溫度以及噪聲是否符合廠商要求；檢查儀器設(shè)備電源、穩(wěn)壓設(shè)施、UPS 和地線是否符合安裝要求，是否遠(yuǎn)離高頻電源或高壓線纜，以防電磁干擾對(duì)儀器設(shè)備的影響；檢查儀器設(shè)備是否受陽(yáng)光直接照射，是否遠(yuǎn)離腐蝕性、揮發(fā)性物體。

② 建立、完善儀器設(shè)備的使用規(guī)章制度

建立、完善儀器設(shè)備的使用崗位責(zé)任制度，將集中管理和分散管理相結(jié)合，貴重儀器設(shè)備由專人管理，維護(hù)責(zé)任制度的相關(guān)規(guī)定；建立、完善儀器設(shè)備的操作制度，格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)禁違規(guī)操作；建立、完善開(kāi)機(jī)檢查、使用、正常維護(hù)、報(bào)警排除及故障檢修制度；建立、完善室內(nèi)外質(zhì)量控制等級(jí)和分析制度，保證儀器設(shè)備的運(yùn)行穩(wěn)定性。

③ 加強(qiáng)儀器設(shè)備操作人員的培訓(xùn)

加強(qiáng)人員上崗前的培訓(xùn)，操作人員需充分了解儀器設(shè)備的結(jié)構(gòu)、工作原理、維護(hù)知識(shí)，熟悉調(diào)試、校準(zhǔn)、儀器設(shè)備參數(shù)和參數(shù)修改的正確方法及儀器設(shè)備報(bào)警的快速識(shí)別和故障排除方法，充分掌握質(zhì)量管理方法和問(wèn)題分析；此外，還需學(xué)習(xí)和掌握儀器設(shè)備涉及的物理、化學(xué)及電子方面的知識(shí)，提高外語(yǔ)閱讀能力。

生物樣品分析實(shí)驗(yàn)室必須具有一套完整的SOP， 對(duì)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的所有程序進(jìn)行統(tǒng)一的描述。SOP的描述必須清晰和準(zhǔn)確，但不應(yīng)過(guò)于詳細(xì)，以免由于過(guò)于詳細(xì)的細(xì)節(jié)或步驟使SOP難以被完全遵循從而引起合規(guī)性方面的問(wèn)題。在清晰和簡(jiǎn)潔之間一定要尋找一個(gè)平衡點(diǎn)。此SOP給予特定人員發(fā)布SOP的權(quán)利并要求相關(guān)人員接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。SOP應(yīng)該包括目的、范圍、適用人員、程序等內(nèi)容。一個(gè)實(shí)驗(yàn)室或一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)的所有SOP應(yīng)采用相同的格式以保持一致性。

SOP應(yīng)由在此類工作中已經(jīng)經(jīng)過(guò)考核的人員來(lái)審核批準(zhǔn)。還需對(duì)SOP進(jìn)行階段性的審閱， 以保證SOP能反映出實(shí)驗(yàn)室的現(xiàn)行操作，并與法規(guī)要求和行業(yè)內(nèi)的普遍做法保持一致。應(yīng)保存員工的SOP培訓(xùn)記錄， 并在新SOP發(fā)布、老SOP更新和廢止時(shí)對(duì)上述記錄及時(shí)進(jìn)行更新。

① 最低檢測(cè)限

參照參照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）頒布的EP17-A2文件要求，采用同一批號(hào)試劑，重復(fù)測(cè)定零濃度校準(zhǔn)品 20 次，計(jì)算測(cè)定結(jié)果的均值`x及標(biāo)準(zhǔn)差（s），(`x±2s) 以作為試劑的最低檢測(cè)限。

② 精密度

參考美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）頒布的CLSI EP5-A2 文件要求，重復(fù)性精密度通過(guò)測(cè)定兩個(gè)濃度水平的質(zhì)控樣本，每個(gè)樣本重復(fù)測(cè)定20次，計(jì)算變異系數(shù)（CV），以精密度不高于6.0% 作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。期間精密度通過(guò)測(cè)定兩個(gè)濃度水平的質(zhì)控樣本，每個(gè)樣本重復(fù)測(cè)定 3 次（x1、x2、x3），連續(xù)測(cè)定20天，計(jì)算批間變異系數(shù)（CV），以精密度不高于8% 作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

③ 正確度驗(yàn)證

參照CLSI推薦的EP15-A3文件，測(cè)定不同批次的標(biāo)準(zhǔn)品和公認(rèn)的質(zhì)控物，分別重復(fù)測(cè)定3次后，計(jì)算均值和參考值的相對(duì)偏差值，以低于8%作為合格標(biāo)準(zhǔn)?；騾⒖糃LSI EP9-A3方案，同時(shí)用實(shí)驗(yàn)方法和參考方法檢測(cè)40份新鮮樣品，每天做10份樣品，每個(gè)樣品只做1次，連續(xù)4d。以參考方法結(jié)果為橫座標(biāo)，實(shí)驗(yàn)方法為縱座標(biāo)，繪制散點(diǎn)圖，計(jì)算回歸方程，計(jì)算參考區(qū)間兩端和醫(yī)學(xué)決定水平處的相對(duì)偏倚。正確度的質(zhì)量要求偏倚≤5.5%正確度得到確認(rèn)。5.5%為衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的質(zhì)量要求，級(jí)別為優(yōu)等。

④ 線性范圍

參照CLSI推薦的EP6-A文件，接近測(cè)量低限樣本和接近測(cè)量高限樣本各取1份，將低限樣本和高限樣本按照1:0、3:1、1:1、1:3、0:15個(gè)濃度比例配制梯度樣本，每個(gè)濃度樣本重復(fù)測(cè)定3次并計(jì)算均值；以理論值為自變量，以測(cè)量值為因變量，計(jì)算線性回歸方程，求得變異系數(shù)；將按比例的稀釋度作為理論值代入該線性回歸方程，求出估算值，進(jìn)而求出估算值與測(cè)量值偏差；最后得出相對(duì)偏差與絕對(duì)偏差。

室間質(zhì)量評(píng)價(jià)(external quality assessment schemes，EQAS)是指由外部獨(dú)立權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向多家實(shí)驗(yàn)室發(fā)放樣品或樣品盤(pán)，并收集，分析和反饋實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果，以評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作的質(zhì)量，觀察檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，建立起各實(shí)驗(yàn)室分析結(jié)果之間的可比性的過(guò)程。

◇ 開(kāi)展EQAS能確定實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)以及持續(xù)監(jiān)控的能力；

◇ 能識(shí)別實(shí)驗(yàn)室可能存在的問(wèn)題，觀察糾正措施的實(shí)施效果；

◇ 能確定檢測(cè)技術(shù)的有效性和可比性及方法的不確定度；能識(shí)別實(shí)驗(yàn)室間的差異，增強(qiáng)員工信心。

根據(jù)功能不同，EQAS也可分為能力驗(yàn)證(proficiency testing，PT)，傳統(tǒng)型(打分制的)EQAS和教育型EQAS。其中教育型EQAS不打分，不評(píng)比，在為參評(píng)實(shí)驗(yàn)室提供信息和技術(shù)服務(wù)的基礎(chǔ)上，更注重實(shí)驗(yàn)室的自我評(píng)價(jià)和自我提升，以達(dá)到持續(xù)監(jiān)控和改進(jìn)的目的。

國(guó)內(nèi)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)一般是由國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心（NCCL）發(fā)布計(jì)劃和執(zhí)行，有參與需求的實(shí)驗(yàn)室可以選擇匹配自建檢測(cè)方法的室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃。

有些實(shí)驗(yàn)室為了進(jìn)一步驗(yàn)證其能力，往往會(huì)參加一些國(guó)際間的質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或者能力驗(yàn)證。比較常見(jiàn)的例如參加美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)，簡(jiǎn)稱（College of American Pathologists，CAP）。

CAP成立于1947年，由具有專業(yè)資質(zhì)的近18,000位臨床檢驗(yàn)學(xué)家和病理學(xué)家組成，是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證機(jī)構(gòu)之一。CAP涉及檢驗(yàn)、病理、毒理、遺傳等18種評(píng)審檢查點(diǎn)，幾乎涵蓋了所有醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷領(lǐng)域，在行業(yè)內(nèi)被公認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過(guò) CAP 認(rèn)證的臨床實(shí)驗(yàn)室意味著其實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平已達(dá)到世界頂尖水準(zhǔn)，并獲得國(guó)際間各相關(guān)機(jī)構(gòu)的認(rèn)同。

無(wú)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)一般采用實(shí)驗(yàn)室間樣本分割法進(jìn)行比對(duì)，這種情況一般比較少見(jiàn)。遇到這種情況我們可以參考衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 415-2013 無(wú)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)評(píng)估方法，這里就不在過(guò)多介紹。