| 過敏性肺炎（HP）是一種累及肺實質和小氣道的炎性和/或纖維性疾病，易感人群暴露于已知或未知抗原后，誘發(fā)機體細胞免疫和體液免疫介導肺部炎癥反應。隨著致病抗原暴露頻率、持續(xù)時間和強度的不同，HP的嚴重程度、臨床表現(xiàn)及自然病程復雜多變，而不是一種單一的疾病。由于缺乏HP的臨床實踐指南，不同國家和地區(qū)對于HP的診斷標準難以達成共識，許多臨床醫(yī)師仍然在沿用30年前的HP臨床評估指南[1]。為此，美國胸科協(xié)會（ATS）聯(lián)合日本呼吸學會（JRS）以及拉丁美洲胸科協(xié)會（ALAT）在今年共同發(fā)布了《2020版成人過敏性肺炎診斷指南》[2]。千呼萬喚始出來，今天小編就來帶大家一起來看看這版HP診斷指南究竟有何獨到之處。多年來，大家一直沿用1989年的HP臨床評估指南，將HP分為急性、亞急性和慢性HP，此后很多學者提出了其他幾種不同的分類方法，但由于HP的臨床表現(xiàn)和病程有很大的差異和重疊，這些分類方法都不能完全令人滿意。Vasakova等[3]在2017年提出將HP分為急性/炎癥性HP和慢性/纖維性HP。急性/炎癥性HP的癥狀持續(xù)時間不到6個月、病變可逆且影像學表現(xiàn)以磨玻璃陰影為主；慢性/纖維性HP的癥狀持續(xù)時間超過6個月、病變相對不可逆、進展幾率更大且影像學顯示網(wǎng)狀影和蜂窩征。由于影像學和組織病理學是否出現(xiàn)纖維化是決定HP預后的首要因素，2020版HP診斷指南將HP分為兩種類型：非纖維性HP（單純炎性病變）和纖維性HP（炎性病變合并纖維化或單純纖維化）。盡管非纖維性HP通常起病較急，而纖維性HP起病更為隱匿，但是兩者在臨床表現(xiàn)上并沒有嚴格的差異，存在一定的重疊，鑒別兩種類型的關鍵在于放射影像學和組織病理學上的差異。HP的放射影像學特征取決于診斷時所處的疾病階段，HRCT的表現(xiàn)因組織病理學的改變而不同，但是HRCT的特征性表現(xiàn)是以中上肺野為主的小葉中心性磨玻璃樣或結節(jié)樣不透光區(qū)伴空氣潴留征。非纖維性HP在HRCT上的典型表現(xiàn)為同時存在肺實質浸潤征象和小氣道疾病，通常累及雙側肺野且呈彌漫性對稱分布。HRCT的肺實質浸潤征象包括磨玻璃樣不透光區(qū)（GGO）和馬賽克衰減。小氣道疾病則包括邊界不清的小葉中央型小結節(jié)（＜5mm）和空氣潴留征（比較吸氣相與呼氣相的圖像可證實空氣潴留征）。纖維性HP在HRCT上的典型表現(xiàn)為同時存在肺纖維化和小氣道疾病，主要分布于中上肺野，下肺野相對正常。肺纖維化在HRCT上的特征包括小葉間隔增厚、牽拉性支氣管擴張和蜂窩征，相比特發(fā)性肺纖維化(IPF)，其主要位于肺底的情況較少見。小氣道疾病則包括小葉中央型小結節(jié)（＜5 mm）和/或GGO、馬賽克衰減、肉皮凍征和/或空氣潴留征（通常位于小葉分布區(qū)）。 
（圖1 HP的HRCT特征：A-小葉中央型結節(jié)；B-吸氣相馬賽克衰減；C-呼氣相空氣潴留征；D-GGO和囊性變；E-隨機分布的蜂窩征；F-小氣道疾病；G-上肺分布為主的蜂窩征；H-支氣管血管束分布的蜂窩征；I-磨玻璃密度衰減與小氣道疾病同時存在）肺活檢在明確診斷HP中發(fā)揮了至關重要的作用，病理標本的獲取方式包括經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)、經(jīng)支氣管冷凍活檢（TBLC）以及手術肺活檢（SLB）。非纖維性HP和纖維性HP的關鍵差異在于組織病理學上有無纖維化表現(xiàn)。典型非纖維性或細胞性HP通常至少1處活檢組織病理提示以下3種特征：1、細胞性間質性肺炎：細胞性NSIP的特征、淋巴細胞浸潤為主；
2、細胞性細支氣管炎：支氣管周圍淋巴細胞浸潤為主（淋巴細胞＞漿細胞）±機化性肺炎的特征±泡沫狀巨噬細胞；3、松散的非壞死性肉芽腫：疏松分布的上皮細胞和/或多核巨細胞、位于呼吸性細支氣管或終末細支氣管處。1、漿細胞＞淋巴細胞
3、形成良好的結節(jié)性肉芽腫和/或壞死性肉芽腫
（圖2 非纖維性HP的組織病理學特征：A-細胞性間質性肺炎；B-細支氣管周圍單核炎癥細胞浸潤；C-細胞性細支氣管炎；D-松散的非壞死性肉芽腫；E-松散的非壞死性肉芽腫）典型纖維性HP通常在至少1個活檢部位組織病理滿足3以及1或2：1、慢性纖維性間質性肺炎：結構扭曲的成纖維細胞灶±胸膜下蜂窩征、纖維性NSIP的特征；
2、氣道中心性纖維化病變±細支氣管周圍化生±橋接纖維化；3、松散的非壞死性肉芽腫±細胞間質性肺炎±細胞性細支氣管炎±機化性肺炎的特征
1、漿細胞＞淋巴細胞
3、形成良好的結節(jié)性肉芽腫和/或壞死性肉芽腫
（圖3 纖維性HP的組織病理學特征：A-結構扭曲的成纖維細胞灶；B-胸膜下蜂窩征；C-細支氣管周圍單核炎癥細胞浸潤；D- Schaumann小體(碎片化、不規(guī)則、鈣化、嗜堿性的折光結構)；E- Schaumann小體；F-非纖維性HP的特征）由于HP有許多其他急性或慢性肺疾病的特征，并且臨床表現(xiàn)和病程復雜多變，尤其是纖維性/慢性HP容易被誤診為IPF或其他特發(fā)性間質性肺炎，臨床醫(yī)生需要對該病高度警惕。隨著大家對間質性肺疾病了解更加深入，HP的診斷標準也在不斷更新，目前仍不確定確切的診斷標準和診斷性檢查的最佳選擇方法，但總體上取決于個體患者的綜合表現(xiàn)。2020版HP診斷指南對于HP的診斷評估流程進行了詳細介紹，并且根據(jù)HP類型的不同給出了相應的推薦和建議。盡管進行了詳細的病史詢問，仍有高達60%的HP患者無法明確暴露原。調查問卷相比于單獨的臨床病史詢問能夠更加系統(tǒng)的識別HP的致病抗原，然而目前并沒有能夠實現(xiàn)這一價值的標準化問卷。因此2020版指南對于非纖維性HP和纖維性 HP的患者，均不推薦使用調查問卷來明確HP的致病抗原，而是建議通過詳細的病史詢問來明確環(huán)境中與HP相關的致病抗原，直到有系統(tǒng)識別價值的標準化問卷出現(xiàn)。除了詢問詳細的暴露史外，許多潛在抗原可采用針對特定IgG抗體的血清學試驗來檢測，但其診斷價值仍有爭議，因為無癥狀的暴露個體可出現(xiàn)陽性結果，而陰性結果也不能排除HP。盡管如此，特定IgG抗體的血清學試驗結果可以當作是否暴露的證據(jù)，有助于區(qū)分HP和其他非過敏性間質性肺疾病。因此，新版指南對于非纖維性HP和纖維性 HP的患者，均建議進行血清學IgG抗體檢測以明確與HP相關的致病抗原。對于疑似HP患者，支氣管肺泡灌洗（BAL）是檢測肺泡炎的最敏感工具，健康不吸煙成人的BALF淋巴細胞比例為10%-15%。研究表明，支氣管肺泡灌洗液（BALF）淋巴細胞比例＞30%有助于區(qū)分非纖維性HP與結節(jié)病以及區(qū)分纖維性HP與IPF和結節(jié)病。新版指南對于非纖維性HP和纖維性 HP的患者，均推薦獲取支氣管肺泡灌洗液（BALF）進行淋巴細胞細胞分析。▎組織病理標本的獲取 上文提到，HP的組織病理標本的獲取方式包括經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）、經(jīng)支氣管冷凍活檢(TBLC)以及手術肺活檢（SLB）。經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）所獲取的活檢標本小，非纖維性HP病變的小葉中心分布可增加檢出率，但纖維性HP檢出率較低，不一定能確診。經(jīng)支氣管冷凍活檢(TBLC)采用冷凍探針來獲取組織標本，其標本比TBLB標本大，但比手術肺活檢標本小。對于彌漫性實質性肺疾病，TBLC的診斷準確度與手術肺活檢接近。因此，對于非纖維性HP的患者，2020版指南建議選擇經(jīng)支氣管肺活檢，而不建議選擇經(jīng)支氣管冷凍活檢，僅當所有其他診斷方法無法明確診斷時進行手術肺活檢。而對于纖維性 HP的患者，指南不建議進行經(jīng)支氣管肺活檢，而是建議進行經(jīng)支氣管冷凍活檢，當所有其他診斷方法無法明確診斷時進行手術肺活檢。若經(jīng)過以上評估仍然不能明確HP的診斷，則需要放射影像學專家和病理學專家進行多學科合作，以確立診斷。
總的來說，2020版HP診斷指南最大的更新在于提出了一種新的HP分類方法，并且對兩種類型HP在放射影像學和組織病理學上的特征進行了詳細介紹。不過這種分類方法和傳統(tǒng)分類方法究竟孰優(yōu)孰劣，還有待于后續(xù)臨床實踐進一步驗證。1、J Allergy Clin Immunol. 1989;84(5 Pt 2):839-44.
2、Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(3):e36-e69.3、Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(6):680. |
