專家推薦意見

（1）建議使用血清學(xué)AFP、AFP-L3以及DCP聯(lián)合檢測(cè)，結(jié)合患者影像學(xué)表現(xiàn)，作為臨床HCC篩查、診斷的標(biāo)志物。

（2）建議結(jié)合組織形態(tài)學(xué)，病理組織檢測(cè)HepPar-1、精氨酸酶-1、GPC-3和AFP，作為HCC診斷的免疫標(biāo)志物；聯(lián)合應(yīng)用GPC-3、熱休克蛋白-70和谷氨酰胺合成酶作為早期HCC臨床病理診斷（3項(xiàng)免疫標(biāo)志物中2項(xiàng)陽(yáng)性）的免疫標(biāo)志物；CK7、CK19和黏蛋白-1作為CCA臨床病理診斷的免疫標(biāo)志物。

（3）建議使用血清學(xué)糖類抗原19-9、125及癌胚抗原聯(lián)合

檢測(cè)，結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)作為CCA臨床診斷的標(biāo)志物。

（4）建議使用血清學(xué)糖類抗原19-9檢測(cè)，結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)作為膽囊癌臨床診斷的標(biāo)志物。

（5）ctDNA、微小RNA等血清學(xué)標(biāo)志物，由于檢測(cè)成本較高，且缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果論證，缺乏組織和腫瘤特異性特征，建議可作為肝膽腫瘤患者診斷及篩查的參考指標(biāo)。

（6）建議肝膽腫瘤根治性治療術(shù)后，參考使用上述血清學(xué)標(biāo)志物結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

專家推薦意見

（1）整體來說，對(duì)于肝膽腫瘤，無論靶向治療（索拉非尼、侖伐替尼、瑞戈非尼等）還是免疫治療（PD-1單抗、PD-L1單抗、CTLA-4單抗等），均無明確的標(biāo)志物能夠預(yù)測(cè)患者療效和預(yù)后。臨床實(shí)踐中，不推薦在靶向治療或/和免疫治療前常規(guī)行基因篩查檢測(cè)。

（2）HCC靶向治療（索拉非尼、侖伐替尼、瑞戈非尼等）前，不推薦常規(guī)進(jìn)行基因篩查預(yù)測(cè)療效，但可結(jié)合臨床實(shí)際情況或臨床試驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行RAS、MET、HRD、VEGFA等基因檢測(cè)，為HCC耐藥后治療以及聯(lián)合治療提供參考依據(jù)。

（3）臨床中可結(jié)合實(shí)際情況或臨床試驗(yàn)，嘗試對(duì)CCA/膽囊癌患者進(jìn)行FGFR、ERBB2、BRAF、IDH、HRD、PI3K/mTOR、FGF19等基因檢測(cè)，探索患者個(gè)體化靶向治療的新方案。

（4）肝膽腫瘤免疫治療前（PD-1單抗、PD-L1單抗、CTLA-4單抗）不建議通過常規(guī)基因篩查選擇免疫治療優(yōu)選人群。但可結(jié)合臨床實(shí)際情況或者臨床試驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行組織學(xué)或血清學(xué)PD-L1、TMB、MSI等檢測(cè)，探索免疫治療有效的分子診斷標(biāo)志物。

（5）所有標(biāo)志物的檢測(cè)，僅為肝膽腫瘤靶向和/或免疫治療提供臨床參考。由于肝膽腫瘤基因異質(zhì)性、個(gè)體差異性、免疫微環(huán)境等多種影響因素存在，即使是由具有分子生物學(xué)背景、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的資深醫(yī)師指導(dǎo)治療，亦無法保證所有患者的臨床獲益。迫切需要開展多中心、大規(guī)模臨床試驗(yàn)，以明確肝膽腫瘤靶向和/或免疫治療過程中的有效分子標(biāo)志物。

3.1  血清腫瘤標(biāo)志物

國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《常用血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用和質(zhì)量管理》規(guī)范了各種標(biāo)志物的應(yīng)用以及質(zhì)控、報(bào)告的注意事項(xiàng)等各個(gè)方面，應(yīng)注意患者進(jìn)行血液樣本采集時(shí)的生理變化、疾病情況、不良嗜好以及用藥情況等。血液樣本應(yīng)避免溶血、樣本污染。采集后應(yīng)及時(shí)處理，根據(jù)需要選擇儲(chǔ)存條件，避免反復(fù)凍融。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的方法很多，腫瘤標(biāo)志物的連續(xù)檢測(cè)、判斷療效或復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)使用同一檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行，以保證測(cè)定結(jié)果的可比性。實(shí)驗(yàn)室要求詳見：臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)要求（GB/T20470）、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用指南（WS/T414）、臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)商品定量試劑盒分析性能驗(yàn)證（WS/T420）及臨床檢驗(yàn)定量測(cè)定項(xiàng)目精密度與正確度性能驗(yàn)證（WS/T492）等。

3.2  病理免疫組化

（1）病理申請(qǐng)單上應(yīng)包含患者的基本信息、采集標(biāo)本的部位、方法（穿刺、活檢、手術(shù)等），盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30 min以內(nèi)完整送達(dá)病理科進(jìn)行切開固定。

（2）注意使用試劑的保存（避免反復(fù)凍融、污染等），建立組織處理、免疫組化切片、抗原修復(fù)、染色操作等的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

（3）嚴(yán)格按照相關(guān)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定，最大限度規(guī)避因主觀因素造成的結(jié)果差異。

（4）病理報(bào)告建議除常規(guī)病理結(jié)果、免疫組化結(jié)果、典型圖片外，建議包含與肝臟惡性腫瘤潛在藥物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為評(píng)估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)結(jié)果。

3.3  二代測(cè)序（NGS）實(shí)驗(yàn)過程及檢測(cè)報(bào)告的要求

實(shí)驗(yàn)過程的要求

（1）NGS需建立并遵循流程質(zhì)量管理體系文件，便于查詢及追溯。

（2）NGS實(shí)驗(yàn)室需制定防污染措施及控制。實(shí)驗(yàn)室操作應(yīng)符合《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》（GB19489-2008），進(jìn)行定期通風(fēng)及紫外照射處理。實(shí)驗(yàn)操作過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行各區(qū)功能劃分、擦拭實(shí)驗(yàn)用品等避免交叉污染。

（3）NGS分析過程樣本質(zhì)量要求。A接收樣本類型可選用福爾馬林固定、石蠟包埋（FFPE）樣本、新鮮組織、各種體液上清液、體液離心細(xì)胞塊、石蠟包埋標(biāo)本和血漿/血液標(biāo)本等。B樣本接收后需由病理專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行檢查，以進(jìn)一步明確樣本取樣來源及腫瘤含量占比。C核酸提?。盒枋褂媒?jīng)過驗(yàn)收合格的試劑對(duì)檢測(cè)類型進(jìn)行抽提。實(shí)驗(yàn)耗材應(yīng)一次性使用，避免污染。抽提好的DNA需經(jīng)過凝膠電泳、定量等鑒定其結(jié)果是否滿足后續(xù)測(cè)序。D構(gòu)建文庫(kù)：將提取合格的DNA進(jìn)行文庫(kù)構(gòu)建，對(duì)其進(jìn)行目的基因的抓取，得到的文庫(kù)進(jìn)行質(zhì)檢查看其峰形及總量的占比。E測(cè)序上機(jī)：添加質(zhì)控樣品作為參照，選取合適的測(cè)序平臺(tái)及芯片對(duì)樣本進(jìn)行測(cè)序。

檢測(cè)報(bào)告的要求

（1）陽(yáng)性變異判讀。明確陽(yáng)性變異位點(diǎn)，包括點(diǎn)突變、插入缺失、拷貝數(shù)變化及結(jié)構(gòu)變異等。尤其是對(duì)于串聯(lián)重復(fù)序列的插入缺失突變；構(gòu)建自己實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的假陽(yáng)性數(shù)據(jù)庫(kù)，有效剔除假陽(yáng)性；規(guī)范命名，命名建議遵循人類基因組變異學(xué)會(huì)命名規(guī)則。

（2）變異分類。篩選臨床相關(guān)變異：A明確變異分類的標(biāo)準(zhǔn)，包括已知報(bào)道變異、新發(fā)變異等。B依照臨床證據(jù)對(duì)變異的腫瘤相關(guān)性（治療、診斷、預(yù)后）分析，證據(jù)等級(jí)評(píng)定。

（3）對(duì)臨床意義明確變異進(jìn)行詳細(xì)解釋。A結(jié)合證據(jù)等級(jí)進(jìn)行用藥推薦（國(guó)內(nèi)外相應(yīng)規(guī)范，專家共識(shí)等），變異功能注釋做到客觀、準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)。B報(bào)告的基本內(nèi)容板塊可以參考《臨床分子病理實(shí)驗(yàn)室二代基因測(cè)序檢測(cè)專家共識(shí)》中的結(jié)果解釋及報(bào)告。C. 復(fù)核是否有文字錯(cuò)誤。

（4）其他。對(duì)于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的患者，需結(jié)合既往NGS檢測(cè)結(jié)果比較分析。

結(jié)合HCC患者基因表達(dá)、突變水平，推薦將HCC分為增殖型和非增殖型。增殖型HCC一般具有HBV感染的背景，且AFP很高，腫瘤進(jìn)展更快、惡性程度更高，患者預(yù)后更差。非增殖型HCC一般是由于HCV感染或酒精性肝病所致，患者預(yù)后相對(duì)較好。另一方面，聯(lián)合患者體內(nèi)TMB與T細(xì)胞炎癥基因（PD-L1、CTLA-4等）水平，可將肝膽腫瘤免疫微環(huán)境分為4型，其中以高TMB、高炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的1型微環(huán)境腫瘤，對(duì)于免疫治療效果最佳，而以低TMB、缺乏炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)——“免疫荒漠”為特征的2型微環(huán)境腫瘤，對(duì)于免疫治療療效最差。此外，肝膽腫瘤免疫治療中，我們還應(yīng)關(guān)注腫瘤免疫治療中超進(jìn)展的情況（HPD）。數(shù)據(jù)顯示，腫瘤免疫治療中HPD發(fā)生率在10%左右，MDM2、MDM4、EGFR及11q13區(qū)間（包含CCND1、FGF19、FGF3、FGF4）基因擴(kuò)增可能與腫瘤免疫治療HPD相關(guān)，肝膽腫瘤免疫治療HPD發(fā)生率、預(yù)測(cè)標(biāo)志物等還需要進(jìn)一步研究觀察。

執(zhí)筆專家：陸蔭英（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），趙海濤（北京協(xié)和醫(yī)院），程家敏（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心），姬峻芳（浙江大學(xué)生命科學(xué)院）

引證本文：歐美同學(xué)會(huì)醫(yī)師協(xié)會(huì)肝膽分會(huì), 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)分子診斷專委會(huì), 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)肝癌專委會(huì), 等.  肝膽腫瘤分子診斷臨床應(yīng)用專家共識(shí)［J］. 臨床肝膽病雜志, 2020, 36(7): 1482-1488.