8月26日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，內(nèi)容涉及：門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平提高，醫(yī)保統(tǒng)籌基金擴(kuò)充，個(gè)人賬戶使用范圍拓寬。意味著，醫(yī)保資金即將迎來(lái)一年5200億的歷史“大擴(kuò)容”。

一方面，這一即將到來(lái)的大資金，對(duì)醫(yī)保局之后的集采醫(yī)保談判等舉措，將在品種和數(shù)量上有一個(gè)飛躍。 

普通門診報(bào)銷比例從50%起，另賬戶親屬可用，將進(jìn)一步激活醫(yī)保結(jié)余中個(gè)人賬戶的資金，兩部分賬戶將直接刺激門診用藥的增長(zhǎng)，所以本次將是惠及整個(gè)大健康行業(yè)的擴(kuò)容。

另一方面，從2018年5月31日“超級(jí)醫(yī)保局”成立，中國(guó)大健康行業(yè)發(fā)生了翻天覆地的變化。全國(guó)集采轟轟烈烈展開，從降價(jià)幅度超過(guò)78%，到降價(jià)幅度超過(guò)80%......

當(dāng)“騰龍換鳥”全面鋪開，發(fā)展到了一個(gè)新階段，怎樣的支付體系才能更好的支撐這一系列的變革？

單一支付已不能承擔(dān)，通過(guò)不同的支付模式形成創(chuàng)新多維度醫(yī)療保障生態(tài)體系，或是答案。

醫(yī)保局：變被動(dòng)為主動(dòng)

醫(yī)保“收不抵支”的情況壓力陡增，意味著以前“買單者不負(fù)責(zé)點(diǎn)菜”被動(dòng)支付情況下的控費(fèi)動(dòng)作，比如重復(fù)招標(biāo)降價(jià) 、限制輔助用藥等手段已無(wú)法解決燃眉之急。

醫(yī)保面臨的巨大難題，使其必須“變被動(dòng)為主動(dòng)”，從被動(dòng)支付轉(zhuǎn)向主動(dòng)支付和結(jié)構(gòu)性支付，才能讓現(xiàn)有的醫(yī)?；鹉軌蛐б孀畲蠡?/span>

而主動(dòng)支付和結(jié)構(gòu)性支付最好的方式是什么呢？——DRGs。這或許是全國(guó)集采對(duì)于“超級(jí)醫(yī)保局”的底層意義。

制藥企業(yè)：中標(biāo)的意義遠(yuǎn)比銷售的利潤(rùn)更有價(jià)值

從第一次集采報(bào)價(jià)令人“跌破眼鏡”，到第三次集采“一分二分錢一片的藥比比皆是”。那些中標(biāo)的企業(yè)還“賺錢”嗎？那些沒中標(biāo)的企業(yè)真的“活不下去”嗎？

此前醫(yī)趨勢(shì)總結(jié)了“4+7”周年成績(jī)單：

☞ 一周年到期，4+7這場(chǎng)跌宕大戲的終局如何？

排除上市藥企中大多不在年報(bào)中體現(xiàn)單個(gè)品種的銷售額，財(cái)報(bào)數(shù)據(jù)作用有限僅做參考。結(jié)合2019年醫(yī)院端的銷售數(shù)據(jù)來(lái)看，“4+7”中標(biāo)品種，量?jī)r(jià)雙漲是偶然事件，量漲價(jià)不漲常常出現(xiàn)，期間還伴隨著量不漲價(jià)大跌的心酸上演。

為什么藥企仍然“痛并快樂著”的帶著“低價(jià)”熱烈參與？

或許有些藥企人說(shuō)出了本質(zhì)，“為了活下去”。

對(duì)于一些小藥企，只有進(jìn)集采才有勉強(qiáng)活下去的機(jī)會(huì)，才有可能把之前投入的一致性評(píng)價(jià)成本收回，這是他們的背水一戰(zhàn)。

對(duì)于大藥企，看重的不只是眼前的“利潤(rùn)”，

而大部分企業(yè)戰(zhàn)略部門也一定是核算了成本能拼就拼，俗話說(shuō)蚊子腿也算肉。

剩下對(duì)于“戰(zhàn)局”存疑的企業(yè)，持觀望態(tài)度。

公立醫(yī)院：面對(duì)“暢銷藥”退出、患者質(zhì)疑，有點(diǎn)尷尬

集采通過(guò)以量換價(jià)，使得暢銷藥退出公立醫(yī)院市場(chǎng)正在常態(tài)化。

數(shù)據(jù)顯示，陜西撤網(wǎng)的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和頭孢他啶都是年銷數(shù)十億的大品種。其中，注射用頭孢他啶更是年銷超過(guò)50億元，2018年，在中國(guó)公立醫(yī)院化藥注射劑市場(chǎng)銷售額TOP10中排名第八。

除了藥品的“退出”，醫(yī)院還要面對(duì)患者的“質(zhì)疑”。

在首次“4+7”集采后，上海東方肝膽外科醫(yī)院的一位醫(yī)生，在微博中記錄了一件趣事：

這位醫(yī)生提到的恩替卡韋，來(lái)自“4+7”集采，降幅高達(dá)97%的國(guó)內(nèi)藥企正大天晴。而之前中國(guó)抗乙肝病毒藥品幾乎被“博路定”壟斷。

藥價(jià)降下來(lái)了，醫(yī)生卻可能處于尷尬的局面，看來(lái)讓患者真正接受“實(shí)惠”還需要更多的努力。

擠掉了藥品的銷售費(fèi)用、改變“帶金銷售”模式，凈化醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)環(huán)境，徹底改變從前“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端的同時(shí)，醫(yī)生薪酬改革也是非常迫切的需求，有了與之相當(dāng)?shù)氖杖氩拍茏屷t(yī)生更好專注于臨床診療。

居民用藥：“質(zhì)疑”藥品質(zhì)量，用藥不進(jìn)醫(yī)保

集采以后，很多常用藥價(jià)格確實(shí)肉眼可見的降下來(lái)了。

在潮州，一位江先生的母親是一名慢性病患者，江先生表示，母親之前用恩替卡韋，當(dāng)時(shí)價(jià)格很高， 一粒19元多，一個(gè)月的花費(fèi)在500多元，現(xiàn)在一粒僅0.18元，一個(gè)月就花5元多，效果也挺好。

但是還有很多癌癥新藥，罕見病藥需要進(jìn)一步加強(qiáng)可及性，更好的惠及臨床。

以我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)每年最低520元為例，一個(gè)抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保后，一個(gè)月有1萬(wàn)多元的用量，一年下來(lái)就十幾萬(wàn)元，可能相當(dāng)于兩百多個(gè)城鄉(xiāng)居民報(bào)銷1年的醫(yī)藥費(fèi)。

一個(gè)月幾萬(wàn)元甚至幾十萬(wàn)元的靶向藥對(duì)患者來(lái)說(shuō)是天價(jià)，對(duì)于國(guó)家醫(yī)?；饋?lái)說(shuō)，也是重負(fù)。而另一方面，對(duì)于抗癌藥制造商尤其是外資企業(yè)，進(jìn)集采的價(jià)格也是“望而卻步”。

從“4+7”擴(kuò)圍外資中選品種7個(gè)，第二批集采外資中選品種5個(gè)，到第三批集采外資中選品種3個(gè)。外資藥企的參與度似乎在下降，或?qū)ⅰ白⒁饬Α鞭D(zhuǎn)向院外的零售渠道和民營(yíng)醫(yī)院。

然而，一邊是外資藥企“放棄”集采市場(chǎng)，另一邊卻是集采市場(chǎng)或進(jìn)一步擴(kuò)大。

縱觀數(shù)十年醫(yī)改歷史，行政力量與市場(chǎng)力量似乎一直在尋找平衡點(diǎn)，而總體占優(yōu)勢(shì)的似乎仍然是行政力量。

未來(lái)，以民營(yíng)醫(yī)院，藥店（線上線下）為代表的院外市場(chǎng)渠道也將全面加入全國(guó)集采的可能性很大。

因此，很多創(chuàng)新藥企業(yè)，將銷售主渠道從醫(yī)院轉(zhuǎn)向院外藥房的戰(zhàn)略或也將受阻。

而解決支付問(wèn)題，將“買單者”從單一的醫(yī)保賬戶解放出來(lái)或是更積極的方法。

在國(guó)外商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)非常成熟的體系，比如美國(guó)著名的“凱撒醫(yī)療體系”成為了全球爭(zhēng)相模仿的典范。此前微醫(yī)集團(tuán)就借鑒這種模式來(lái)解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付問(wèn)題。

▲ 凱撒醫(yī)療體系

但因各種原因美國(guó)的模式很可能在中國(guó)水土不服。美國(guó)是一個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)占主導(dǎo)的國(guó)家，商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用的總支出占比超40%。而中國(guó)建是全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療總費(fèi)用支出所占的比例僅占1.4％，其余全被基本醫(yī)保所覆蓋

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局最新發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》披露，2019年，全口徑基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)135436萬(wàn)人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上；全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入、總支出分別為23334.87 億元、19945.73億元，年末累計(jì)結(jié)存26912.11億元。

單一的全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，給國(guó)家財(cái)政造成非常大的壓力，并且報(bào)銷也是有限的。面對(duì)像癌癥、罕見病這樣的大病種，很大一部分需要患者自己支出。

所以，商保成為醫(yī)保的重要有益補(bǔ)充，建立多維度醫(yī)療保障生態(tài)體系迫在眉睫。

然而，中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)年總保費(fèi)僅為560億元, 而同期的壽險(xiǎn)為1萬(wàn)億元，意外險(xiǎn)為790億元。

這么多年，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)論對(duì)保險(xiǎn)公司還是患者仿佛處于一個(gè)“雞肋”位置。

中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最早要追溯到1994年，隨著職工醫(yī)保兩江試點(diǎn)的開始，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有了初步發(fā)展，但當(dāng)時(shí)多為重疾險(xiǎn)的形式。1998年，職工醫(yī)保44號(hào)文出臺(tái)后，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)伴隨著職工醫(yī)保的發(fā)展，迎來(lái)了第一個(gè)黃金發(fā)展時(shí)期。當(dāng)時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也開始提供高端醫(yī)療保險(xiǎn)。

另一個(gè)黃金發(fā)展時(shí)期在2017年。

此后隨著互聯(lián)網(wǎng)渠道的興起，“百萬(wàn)醫(yī)療”（也稱為中端醫(yī)療，通常指醫(yī)療保額達(dá)100萬(wàn)以上的醫(yī)療險(xiǎn)）開始進(jìn)入大眾的視野；以高額的保險(xiǎn)金額和較低的保險(xiǎn)費(fèi)用為核心賣點(diǎn)，吸引群眾爭(zhēng)相購(gòu)買。

數(shù)據(jù)顯示，截止2019年6月，29家保險(xiǎn)公司累計(jì)承保4728萬(wàn)件“百萬(wàn)醫(yī)療”，保費(fèi)收入261億元，投保人數(shù)4112萬(wàn)。

2019年7月15日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》，并發(fā)布了《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030年）》，其中明確指出：要促進(jìn)醫(yī)保和商保的互聯(lián)聯(lián)動(dòng)，切實(shí)降低癌癥患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019 年，

可以看到，在居民可支配收入增長(zhǎng)，保險(xiǎn)公司和國(guó)家政策的多重努力下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)正越來(lái)越發(fā)揮其在公共衛(wèi)生體系里的重要作用。

但是，在中國(guó)大環(huán)境下，面對(duì)地區(qū)發(fā)展及其不平衡的14億人口，“百萬(wàn)醫(yī)療”這樣的產(chǎn)品或許仍然不是長(zhǎng)久之計(jì)。并且因熱銷，各家保險(xiǎn)公司爭(zhēng)相入局，產(chǎn)品同質(zhì)化已經(jīng)越來(lái)越嚴(yán)重。

2019年12月，一款“標(biāo)價(jià)”49元，保額可達(dá)百萬(wàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)“惠民?！?，在廣州市民中熱烈傳開。

總結(jié)來(lái)說(shuō)，這款商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：

此外，在健康告知要求上整體來(lái)說(shuō)也非常寬松：基本沒有健康告知，無(wú)需體檢，即便有既往病史也可投保。

然而只有一個(gè)條件，僅限于廣州市醫(yī)保參保人購(gòu)買。

因?yàn)?strong>“惠民保”是一款：由地方醫(yī)療保障局、地方政府主導(dǎo)，科技公司提供技術(shù)支持，保險(xiǎn)公司承保的地方市民專屬普惠型重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

當(dāng)政府開始“賣保險(xiǎn)”，中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仿佛登上了磁懸浮。

▲ 醫(yī)療保險(xiǎn)比較

目前，上線“惠民?！钡某鞘邪?，成都、蘇州、廣州、佛山、深圳、珠海、東莞、海南、惠州、南京、杭州、長(zhǎng)沙、貴陽(yáng)、連云港、鹽城、嘉興、溫州等二十二個(gè)。

▲ 各城市“惠民?！北容^

2015年，深圳市政府首次推出的重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，誕生了“惠民?！钡摹半r形”；

政府作為參與主體，是“惠民?！眳^(qū)別于其他的重大改革之一。

而對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，在下沉市場(chǎng)和下沉人群中，商業(yè)健康險(xiǎn)有巨大的剛性市場(chǎng)需求，這些客群往往和現(xiàn)有客群并不交叉。所以，盡管“惠民?！碑a(chǎn)品不太可能給保險(xiǎn)公司帶來(lái)太多直接利潤(rùn)，但保險(xiǎn)公司還是紛紛發(fā)力布局，一方面是通過(guò)微利業(yè)務(wù)開拓新的市場(chǎng)和客戶，變相實(shí)現(xiàn)低成本獲取新客；另一方面也有利于建立與當(dāng)?shù)卣约搬t(yī)保的關(guān)系，有利于進(jìn)一步開發(fā)當(dāng)?shù)刭Y源。”

2020年3月5日，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，引起巨大反響，被許多業(yè)內(nèi)人士評(píng)價(jià)為“能夠?yàn)槲磥?lái)十年中國(guó)醫(yī)改定調(diào)的綱領(lǐng)性文件”。

《意見》提出了“1+4+2”的總體改革框架：

• “1”：力爭(zhēng)到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

• “4”：健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個(gè)機(jī)制。

• “2”：完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障服務(wù)兩個(gè)支撐。

“超級(jí)醫(yī)保局”或正在主導(dǎo)有中國(guó)特色的多維度醫(yī)療保障生態(tài)體系建立。

2018年，“超級(jí)醫(yī)保局”上線，一舉結(jié)束了“九龍治水”困局；

2020年，“超級(jí)醫(yī)保局”新的支付方式能否帶來(lái)新的變革，還未可知。

未來(lái)，商保，醫(yī)保如何更好合作惠及臨床，仍然值得探索，且行且珍惜。

· END ·