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作為一枚小小的檢驗君，對于糞便潛血檢測我們有十怕，今天和大家聊一聊，從中可以了解如何解讀糞便潛血檢測的結(jié)果和意義。
一怕知道糞便潛血檢測的人太少
每當臨床醫(yī)生開出“糞便潛血檢測”，并不是“查糞便”這么簡單。
周到一點的醫(yī)院，會打印出一張單子，列出說明和注意事項，包括采樣前準備（飲食禁忌）、采樣方法（盡可能少沾水、不沾水）、送樣方法（要及時）、結(jié)果說明（陽性不代表100%有問題）、后續(xù)處理（陽性的話還要復查及確診）等。
即使如此，不管是臨床醫(yī)生，還是檢驗技師，甚至護士等，都會被問道：“這個怎么弄??？怎么辦??？可不可以不做??？……”大家為這個小小的（從收費來說）檢測，耗費了不少精力。
糞便潛血也常被稱為大便隱血，英文為FOB（Fecal Occult Blood），是指消化道少量出血，紅細胞被消化破壞，混入糞便排出，但糞便外觀無異常改變，肉眼和顯微鏡下均不能證實的出血。
糞便潛血檢測在英文中常被稱為FOBT（FOB Test），因2000年以來多采用免疫學方法檢測血紅蛋白作為隱血指標，所以英文也常稱其為FIT（Fecal Immuno-Test）或iFOBT，以區(qū)別于最早發(fā)明的化學法糞便潛血檢測（gFOBT，GuaiacFecal-Occult Blood Test，愈創(chuàng)木脂測試）。
糞便潛血檢測最顯著作用為預測并降低結(jié)直腸癌病死率，據(jù)不完全資料統(tǒng)計，可降低結(jié)直腸癌病死率10%~30%，所以，防治指南大力推薦其作為一線篩查項目。除此之外，其無創(chuàng)、易被接受、以及低成本等也是被推薦的重要原因[1-4]。
在我國，糞便潛血檢測開展是不足的。
過去幾十年里，由于飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣的變化，我國城鄉(xiāng)居民的胃癌和結(jié)直腸癌發(fā)病率呈持續(xù)性升高和發(fā)病年齡提前的趨勢，是我國發(fā)病率和病死率前五的惡性腫瘤。
2018年由國家癌癥中心陳萬青教授和赫捷院士等專家發(fā)布的《2014年中國分地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析》一文中[5]，根據(jù)339個遍布全國覆蓋近3億人口的登記數(shù)據(jù)估算，全國近14億人口中，胃癌和結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)分別達到41萬和37萬，超過了令人色變的肝癌（圖1）。
圖1 癌癥發(fā)病人數(shù)（單位：萬人）
且不說我國的商業(yè)巨子王均瑤先生死于結(jié)直腸癌，哪怕是美國前總統(tǒng)，里根帥哥（演員出身），也受過結(jié)直腸癌長年的困擾（因為受到良好的醫(yī)學治療和運氣等因素，老帥哥活到93歲）。痛定思痛，多國為這種“富貴病”投入了大量研究力量，并極大地緩解了結(jié)直腸癌的嚴重危害。
發(fā)達國家結(jié)直腸癌患者平均可以獲得妥妥10年的生存期。考慮到結(jié)直腸癌發(fā)病年齡通常在65~85歲，意味著很多患者其實也不是死于結(jié)直腸癌，而是死于衰老或者其他疾?。槐热缋锔鶐浉缇褪窃?3歲高齡因肺炎而逝世。（圖2）
圖2 40年來腫瘤生存期改變 （來源：Macmillan Cancer Support）
從圖中我們可以看到：很榮幸，結(jié)腸癌患者平均生存期從30周暴增到520周（10年），百分比達到+1633%，在此圖中屬最高；目前生存期絕對值也是第1名。
其鄰居，直腸癌的生存期，從65周暴增到459周（9年半），百分比達到+606%，在此圖中屬第4高；目前生存期絕對值也是第4名。
由此可見，結(jié)直腸癌已經(jīng)跟慢性病差不多了。如果今后死于結(jié)直腸癌，是不是很冤枉、很可惜？
作為慢性病，那么定期監(jiān)測、預防復發(fā)，就成了例行任務。
但也別高興得太早！我國的篩查和教育普及處于初步階段?。ǚ駝t就不會看到發(fā)病率遞增了）。還是有不少人，一旦查出結(jié)直腸癌，就是中晚期，這種情況的生存期是大打折扣的。（圖3）
圖3 結(jié)直腸癌發(fā)病進程
結(jié)直腸癌被發(fā)現(xiàn)于早期，幾乎百分之百存活；若發(fā)現(xiàn)于晚期，生存率只有5%。就是這樣涇渭分明！
怎么辦？
早一點發(fā)現(xiàn)問題的苗頭呀！
可是，結(jié)直腸的神經(jīng)都比較鈍感，在息肉和腺瘤階段似乎是無感的。
又該怎么辦呢？
那就不管有沒有癥狀，全部參加檢查唄（這就是篩查），而且每2年至少要測1次。對于家庭直系親屬有結(jié)直腸癌病史或已有腸部不適的高危人群，檢查時間當然要提前！這是常識了，不表。
而糞便潛血檢測一直以來就定位于結(jié)直腸癌風險篩查，它是我們今天的主角。
知道了糞便潛血檢測是干什么的以后，我們來談檢驗君第二怕。
二怕標本量多
大家也許覺得奇怪，前面說糞便潛血檢測不為人知，為何這里又怕標本量多呢？
沒錯！大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)，每天做的糞便潛血檢測是很有限的；但是，大醫(yī)院，尤其是超級三甲醫(yī)院，例如協(xié)和醫(yī)院、南方醫(yī)院、以及各省人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院，糞便潛血檢測量達到每天200~300份是很正常的！
猜猜看，200份標本需要一人多長時間做完測試？發(fā)報告又是多少時間？
答：測試5～10小時！報告1～2小時！（方法學較多，互有差異。）
所以，這樣的大醫(yī)院，2位工作人員才能細細致致地完成好每天的糞便潛血檢測任務！
肯定還有多份標本有異常結(jié)果，需要復測。焦頭爛額！
三怕黑便，查出陰性或陽性
目前，網(wǎng)絡上一些科普資料經(jīng)常會說，胃出血會伴隨柏油狀黑便，好像遇到黑色標本我們就可以給他++++（強陽性）了。非也！
其實，分多種情況。
真實胃出血的情況，在糞便中的殘余血液含量是可以達到較高的水平，高到了免疫法潛血檢測的上限，以至于信號會失去線性，甚至變?yōu)榧訇幮?span style="color:#666666;box-sizing:border-box;">（HOOK效應，又叫鉤狀效應，是指由于抗原抗體比例不合適而導至假陰性的現(xiàn)象，其中抗體過量叫做前帶效應；抗原過量叫做后帶效應）。這樣的報告我們怎么能發(fā)呢？當然是不辭辛勞稀釋以后再測啦！
化學法潛血檢測不大會有這個問題，顏色達到飽和后，一般不會立刻衰減。
你會不會馬上說：那就只用化學法潛血檢測好了?。?
還是非也。比如食用黑色食物和藥物（比如補血的鐵劑、用于某些胃炎的鉍劑）也會讓糞便呈現(xiàn)黑色呀！鐵劑和鉍劑同時有可能導至化學法潛血檢測呈現(xiàn)假陽性結(jié)果！虛驚一場的案例時有發(fā)生。
四怕被要求用免疫法和
理由很足、很科學！
如前所述，免疫法怕HOOK效應，化學法怕干擾。
此外還有原因，因上消化道少量出血時，血中的紅細胞往往會被胃酸和胃液中的蛋白酶分解成亞鐵血紅素（Heme）和短肽段等，故單獨做免疫法檢測時可能產(chǎn)生漏檢（假陰性）[6]。
所以，較理想情況下：免疫法可以準確地判斷潛血“陽性”（假陽性少）；化學法可以半定量地給出潛血的嚴重程度（幾個+）。兩種方法互有補充。
而欠理想的一面，就是雙重檢測增加了工作量和成本！
對于一個標本，單個方法平均花費10分鐘，免疫+化學法就要15分鐘！且市面上合二為一的試劑盒還很少。
想想每天200個標本……請為任勞任怨的檢驗君鼓鼓掌~（祝大家好運）
五怕臨床嫌陽性率偏高
我是說，陽性率，不是說檢出率。雖然兩者是有關(guān)聯(lián)的。
假陽性結(jié)果也算在陽性率里面，原因在前面化學法中也提及過：食物和藥物干擾。
其次，陽性率必須指明是哪一種指標，是結(jié)直腸癌和高級別病變（高危腺瘤）？還是息肉？還是包括一切異常？
從我們所知的情況，臨床消化科的醫(yī)生和體檢科醫(yī)生希望糞便潛血陽性結(jié)果特異指向較嚴重的內(nèi)臟疾病，如癌癥和嚴重潰瘍，息肉屬于有風險的病變，一般也算在內(nèi)。
回過頭來，潛血測的是血液成分，不是測腫瘤；而很多情況會導至糞便中出現(xiàn)血液成分！這就很難盡如人意。
1. 采樣不當。如女性月經(jīng)期采便。 2. 痔瘡出血。不少體檢篩查潛血陽性結(jié)果的人很快被確認是痔瘡原因。 3. 口腔和鼻腔出血。 4. 外傷。刺破、肛裂等。 5. 炎癥和潰瘍。比如，老人患有缺血性腸炎的可不少！ 6. 微生物和寄生蟲。如腸結(jié)核和蛔蟲、血吸蟲。 7. 小息肉（凸出來的異常組織）。 8. 憩室（凹進去的）。 9. 血管問題。如靜脈曲張、血管瘤、畸形、毛細管擴張癥。 10. 其他腫瘤。 11. 凝血障礙。阿司匹林等若干NASID藥物具有抗凝血作用，在中老年人群中挺常用的，這些胃腸部出血是暫時的，但是會造成檢測陽性；通過臨床醫(yī)生問診，一般無須轉(zhuǎn)診結(jié)腸鏡。
一般來說，前面3種是不需要進行腸鏡檢測的。如果檢驗科送去的這類陽性報告太多，臨床醫(yī)生肯定頭痛。
六怕臨床嫌陽性率偏低
陽性率偏低也不行！
陽性率低，那么檢出率肯定低了。會有結(jié)直腸癌（胃癌也相關(guān)，雖然未納入指南）患者被漏檢，特別是早中期的。
還有比這更可怕的事情嗎？?。?
但現(xiàn)實就是，林林總總百余種糞便潛血試劑在各地各醫(yī)院使用，其中有不少單位發(fā)現(xiàn)：檢出率有限！嚴謹?shù)牡聡艘沧闹赋觯憾ㄐ詽撗獧z測試劑表現(xiàn)不一 [7]。
七怕取樣有問題
患者有時不知道如何取樣，他們的不當操作會導至取樣失敗。關(guān)鍵是，目前主流的糞便潛血試劑盒，都是必須盡量減少尿液和水分摻入的！
八怕送樣不及時
血紅蛋白不太穩(wěn)定，假如送樣晚了，那就大部分已經(jīng)被降解，檢測結(jié)果假陰性概率增大。
九怕結(jié)果解讀
檢測完了后患者也會提很多問題的。
陽性就是大腸癌了吧？怎么辦？ 為什么兩次測的結(jié)果不一樣？ 醫(yī)生我吃了鴨血粉絲湯有影響嗎？ 為什么不查轉(zhuǎn)鐵蛋白？（這還算有理~） 醫(yī)生，我KRAS基因突變了嗎？ 為什么不查XXX指標？ 不做腸鏡可以嗎？ ……
十怕患者不配合
說到腸鏡——
真的，第十怕，就是怕患者不愿意復查和確診，以及隨訪中斷。
一次結(jié)果陰性不等于高枕無憂，一次結(jié)果陽性則常常有必要復查，這存在諸多原因，其中之一：在消化道潰瘍性出血時呈間斷性陽性，而消化道癌癥時呈持續(xù)性陽性，因此多次潛血的結(jié)果可作為良、惡性出血的一種鑒別。
然而，研究結(jié)果表明，超過一半的陽性糞便潛血患者在12個月內(nèi)未能完成隨訪和結(jié)腸鏡檢查。
說了這么多問題，我們無非是想說：
糞便潛血檢測仍然是不可替代的結(jié)直腸癌篩查手段，是一線檢測。而我國參加結(jié)直腸及消化道健康篩查的覆蓋率仍然相當不足。這里既有指南落地不易的原因，也有現(xiàn)有技術(shù)和資源的局限原因。所以，不少結(jié)直腸癌等惡疾被發(fā)現(xiàn)于中晚期，這很可惜。
總結(jié)
糞便潛血篩查對我國的公共衛(wèi)生事業(yè)意義巨大，但我們對其認識還有很大的欠缺。未來其測試量會大大增多，這就需要加緊實施自動化，并采用定量的方法去檢測。指標方面，血紅蛋白是業(yè)已證明的主流指標，轉(zhuǎn)鐵蛋白也呼聲很高，特別是對于上消化道出血。還有一些指標也在討論范圍，如鈣衛(wèi)蛋白、基因甲基化水平。我們?nèi)沃氐肋h！
參考文獻 [1] Douglas J. Robertson and et al.Recommendations on Fecal Immunochemical Testing to Screen forColorectal Neoplasia: A Consensus Statement by the US Multi-SocietyTask Force on Colorectal Cancer.Gastroenterology. 2017Apr;152(5):1217-1237 [2] 鄭樹,張?zhí)K展,黃彥欽.結(jié)直腸癌研究30年回顧和現(xiàn)狀[J].實用腫瘤雜志,2016,31(01):2-5. [3] 柏愚,楊帆,馬丹,鄒文斌.中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南(2014年,北京)[J].胃腸病學,2015,20(06):345-365. [4] 李鵬,王擁軍,陳光勇,許昌芹.中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識[J].中國醫(yī)刊,2015,50(02):14-30. [5] 陳萬青,孫可欣, 鄭榮壽,et al. 2014年中國分地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤,2018, 27(1):1-14. [6] Andrew M.D. Wolf and et al. Colorectal Cancer Screening forAverage-Risk Adults:2018 Guideline Update From the American CancerSociety. CA Cancer J Clin. 2018 May 30 [7] Hunt, Sabrina; Haug, Ulrike;Brenner, Hermann. Comparative evaluation of immunochemical fecaloccult blood tests for colorectal adenoma detection. Annals ofinternal medicine, 2009, 150.3: 162-169. [8] Auge J M , Maria P , José M,Escudero, et al. Risk stratification for advanced colorectalneoplasia according to fecal hemoglobin concentration in a colorectalcancer screening program[J]. Gastroenterology, 2014,147(3):628-636.e1. |
