當前，我國醫(yī)療器械行業(yè)已進入快速發(fā)展期。為激勵企業(yè)對醫(yī)療器械的研究與創(chuàng)新，2018年，國家藥監(jiān)部門發(fā)布新修訂的《創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序》。該程序的實施，有利于促進醫(yī)療器械新技術的推廣和應用，推動我國醫(yī)療器械產業(yè)健康快速發(fā)展。

目前，我國醫(yī)療器械上市前臨床評價路徑主要有三種：免于進行臨床試驗、同品種比對、臨床試驗。其中，免于進行臨床試驗路徑主要適用于成熟度高、風險較低的常見醫(yī)療器械，對于創(chuàng)新醫(yī)療器械，此路徑基本不可行。按照《醫(yī)療器械臨床評價技術指導原則》要求，采用同品種比對路徑上市的醫(yī)療器械，必須與已上市的同品種醫(yī)療器械臨床試驗或臨床使用獲得的數(shù)據(jù)進行分析評價。但是創(chuàng)新醫(yī)療器械具有新穎性，一般不會有已上市的同品種產品，此路徑往往也行不通。因此，對于絕大多數(shù)創(chuàng)新醫(yī)療器械而言，臨床試驗路徑成為必然選擇。

對于創(chuàng)新醫(yī)療器械臨床試驗，臨床試驗方案設計是重要環(huán)節(jié)。創(chuàng)新醫(yī)療器械往往無先例可循，因此如何通過臨床試驗對產品的有效性和安全性進行充分評價、如何體現(xiàn)醫(yī)療器械創(chuàng)新的特點與優(yōu)勢，是臨床試驗方案設計需要重點考慮的問題。

創(chuàng)新醫(yī)療器械與常見醫(yī)療器械的臨床試驗方案設計并無本質區(qū)別，二者都是提出問題和試圖用數(shù)據(jù)回答問題的過程：提出問題以反映試驗目的，回答問題則需要通過正確的試驗設計。

臨床試驗方案設計的第一步就是提出問題，確定臨床試驗目的。臨床試驗目的決定了臨床試驗各設計要素，包括主要評價指標、試驗設計類型、對照試驗的比較類型等，進而影響臨床試驗樣本量。在提出問題時，可采用PICOS原則，包括五大要素：特定的患病人群/研究對象（Population）、干預措施（Intervention）、比較因素/對照措施（Comparator）、觀察指標（Outcome）以及設計類型（Study design）。臨床試驗方案設計圍繞PICOS展開，包括受試人群（入排標準及樣本量）、治療/診斷措施、對照的選擇、評價指標的設置以及方案的設計類型。方案需同時對研究的執(zhí)行做出規(guī)定，包括委員會的設立，例如臨床事件評估委員會（CEC）、數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會（DSMB）；合理估計入組周期，并對安全性事件報告流程等作出規(guī)定。

對于創(chuàng)新醫(yī)療器械，由于其在結構與工作原理、材料構成與特性、發(fā)揮生物學效應的機制等方面與常見醫(yī)療器械存在明顯差異，有些高度創(chuàng)新醫(yī)療器械甚至開創(chuàng)了某一領域的全新治療方向。因此，創(chuàng)新醫(yī)療器械的臨床試驗方案設計往往沒有先例可循，需要從產品、臨床、統(tǒng)計和法規(guī)等多方面綜合考慮，并進行針對性的設計。

按照《醫(yī)療器械臨床試驗設計指導原則》，平行對照的臨床試驗設計可使臨床試驗影響因素在試驗組和對照組間的分布趨于均衡，尤其是設計良好的隨機、盲法平行對照研究可以有效避免選擇偏倚和評價偏倚，被認為可提供高等級科學證據(jù)，因此通常被優(yōu)先考慮。

對于治療類產品，選擇陽性對照時，應優(yōu)先采用療效和安全性已得到臨床公認的已上市同類產品。但是，對于創(chuàng)新醫(yī)療器械來說，此種設計的可行性受到其固有“創(chuàng)新”特征的挑戰(zhàn)。對于創(chuàng)新程度較低的產品，尚可選擇其他品牌的同類產品作為對照。但是對于高度創(chuàng)新產品而言，沒有可以采用的已上市同類產品作為對照。這種情況下，首先可選用盡可能相似的產品作為陽性對照，其次可考慮標準治療方法。例如，腫瘤電場治療作為一種創(chuàng)新且無創(chuàng)的癌癥治療方法，主要用于初治/復發(fā)腦膠質母細胞瘤的治療。該療法完全不同于傳統(tǒng)手術、藥物及放射治療，為評價其安全性及有效性，支持產品注冊的確證性臨床試驗均將現(xiàn)有標準療法/最佳治療方案作為平行對照。采用已上市醫(yī)療器械或標準治療方法作為對照，可根據(jù)試驗目的以及產品自身特性選擇優(yōu)效性檢驗、等效性檢驗或非劣效性檢驗。

在試驗醫(yī)療器械尚無相同或相似的已上市產品，或無相應標準治療方法時，若試驗器械的療效存在安慰效應，試驗設計需考慮安慰對照。例如，經顱磁場刺激儀（rTMS）主要用于治療重度抑郁癥。rTMS系統(tǒng)是一種電磁裝置，可無創(chuàng)性地向大腦皮層發(fā)送快速的脈沖磁場，在有限范圍內激活神經元，緩解抑郁癥狀。由于抑郁癥治療存在明顯的安慰效應，因此美國FDA推薦此類產品的臨床評價采用前瞻性、隨機、安慰劑對照臨床試驗。當然，對于安慰劑對照設計而言，優(yōu)效性設計是必需的。

單組目標值臨床試驗，是指事先指定主要評價指標的一個具有臨床意義的目標值，通過無同期對照的單組臨床試驗考察該主要評價指標的結果是否在指定的目標值范圍內，以此來評價被試產品的有效性/安全性。單組設計首先意味著臨床試驗中只有試驗組，沒有對照組，但是，沒有對照組并不等同于沒有對照。單組目標值法是將主要評價指標的試驗結果與已有臨床數(shù)據(jù)進行比較，以評價試驗器械的有效性/安全性，本質上是以歷史研究數(shù)據(jù)作為對照。由于單組目標值法采用的是歷史對照，臨床試驗的受試者與外部對照試驗的受試者不是同一總體，受時間、空間的限制，難以從設計上控制選擇性偏倚、混雜偏倚、測量偏倚、評價偏倚，在選擇該方法時需要特別謹慎。

《醫(yī)療器械臨床試驗設計指導原則》中指明，只有當試驗器械技術比較成熟且對其適用疾病有較為深刻的了解時，或者當設置對照在客觀上不可行時，方可考慮采用單組目標值設計。對于創(chuàng)新醫(yī)療器械而言，采用單組目標值法試驗設計往往屬于后一種情況。

單組目標值臨床試驗設計的關鍵是事先確定目標值，包括客觀性能標準（OPC）和性能目標（PG）兩種。OPC通常來源于權威醫(yī)學組織、相關標準化組織、醫(yī)療器械技術審評機構發(fā)布的文件，包括行業(yè)標準、專家共識、臨床試驗監(jiān)管部門指南等。OPC是在既往臨床研究數(shù)據(jù)的基礎上分析得出，用于試驗器械主要評價指標的比較和評價，其科學性及權威性獲得公認，但目前經確認公開發(fā)表的OPC尚不多見。因此，在很多情況下，目標值需要通過構建PG來確定。

需要特別注意的是，由于沒有設置對照組，單組目標值設計的臨床試驗無法確證試驗器械的優(yōu)效、等效或非劣效，僅能確證試驗器械的有效性/安全性達到專業(yè)領域內公認的最低標準。而目標值的設定應依據(jù)當前充分、科學、合理的同類產品循證醫(yī)學證據(jù)，并結合產品特點，在研究方案設計階段由申辦方、臨床研究者和統(tǒng)計學專家共同制定。無論采用何種方法確定目標值，均建議事先與監(jiān)管部門進行溝通，達成共識后再開始臨床試驗。另外，目標值的設定應有前瞻性，需考慮該類產品技術的發(fā)展趨勢，定期再評估并更新目標值。

醫(yī)療器械上市前臨床試驗分為可行性試驗和確證性試驗。對于常見醫(yī)療器械或創(chuàng)新程度較低的產品，往往已有其他品牌的類似產品上市，產品預期的安全性和有效性有較多既往的臨床研究數(shù)據(jù)及經驗可以借鑒，因此這類產品通?？梢灾苯舆M行確證性臨床試驗。

對于高度創(chuàng)新醫(yī)療器械，尤其是一些特定的高風險醫(yī)療器械，我國強制要求先進行小樣本首次人體試驗（FIM）。在初步證明產品安全有效的基礎上，再進一步設計大樣本確證性試驗。此類產品有經導管植入式人工主動脈瓣膜、生物可吸收冠狀動脈藥物洗脫支架、主動脈覆膜支架系統(tǒng)等。FIM以安全性評價為主要目的，在方案設計上應充分考慮受試者安全，選擇的受試人群往往是適應證目標人群中臨床癥狀輕微、耐受能力強、臨床操作安全的人群。

對于未強制要求進行可行性試驗的產品，是否進行可行性試驗需要結合產品實際情況綜合考慮。對于高度創(chuàng)新醫(yī)療器械，開展臨床試驗前所進行的臨床前研究，如性能驗證、體外試驗、生物學評價、動物實驗研究等，可能無法充分反映該類醫(yī)療器械在人體進行試驗的安全性與可行性；此外，現(xiàn)有評價方法和指標可能也不適用于該類醫(yī)療器械的安全性及有效性評價，需要針對產品特性設置新的評價指標。從統(tǒng)計學角度來說，在預期效應值無法確定的情況下，確證性臨床試驗的樣本量估計存在困難。

由此可見，創(chuàng)新醫(yī)療器械在開展確證性臨床試驗之前，最好先進行小樣本可行性試驗?？尚行栽囼灴梢园l(fā)現(xiàn)未能提前預知的風險，在試驗中獲得的數(shù)據(jù)亦可為下一步確證性試驗設計提供證據(jù)。