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全國集采后,“誰”來買單?



8月26日,國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》,內(nèi)容涉及:門診醫(yī)療費用報銷水平提高,醫(yī)保統(tǒng)籌基金擴充,個人賬戶使用范圍拓寬。意味著,醫(yī)保資金即將迎來一年5200億的歷史“大擴容”。


具體包括:

普通門診開始納入統(tǒng)籌基金支付范圍,比例不低于50%;

單位繳費全部劃入統(tǒng)籌賬戶,個人賬戶原則上控制本人參保繳費基數(shù)2%以內(nèi);

使用范圍拓寬,“可用于支付職工本人及配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。


一方面,這一即將到來的大資金,對醫(yī)保局之后的集采醫(yī)保談判等舉措,將在品種和數(shù)量上有一個飛躍。 


普通門診報銷比例從50%起,另賬戶親屬可用,將進一步激活醫(yī)保結(jié)余中個人賬戶的資金,兩部分賬戶將直接刺激門診用藥的增長,所以本次將是惠及整個大健康行業(yè)的擴容。


另一方面,從2018年5月31日“超級醫(yī)保局”成立,中國大健康行業(yè)發(fā)生了翻天覆地的變化。全國集采轟轟烈烈展開,從降價幅度超過78%,到降價幅度超過80%......


當“騰龍換鳥”全面鋪開,發(fā)展到了一個新階段,怎樣的支付體系才能更好的支撐這一系列的變革?


單一支付已不能承擔,通過不同的支付模式形成創(chuàng)新多維度醫(yī)療保障生態(tài)體系,或是答案。


后集采時代,“誰”是贏家

醫(yī)保局:變被動為主動

醫(yī)保“收不抵支”的情況壓力陡增,意味著以前“買單者不負責點菜”被動支付情況下的控費動作,比如重復(fù)招標降價 、限制輔助用藥等手段已無法解決燃眉之急。


醫(yī)保面臨的巨大難題,使其必須“變被動為主動”,從被動支付轉(zhuǎn)向主動支付和結(jié)構(gòu)性支付,才能讓現(xiàn)有的醫(yī)?;鹉軌蛐б孀畲蠡?。


而主動支付和結(jié)構(gòu)性支付最好的方式是什么呢?——DRGs。這或許是全國集采對于“超級醫(yī)保局”的底層意義。


制藥企業(yè):中標的意義遠比銷售的利潤更有價值

從第一次集采報價令人“跌破眼鏡”,到第三次集采“一分二分錢一片的藥比比皆是”。那些中標的企業(yè)還“賺錢”嗎?那些沒中標的企業(yè)真的“活不下去”嗎?


此前醫(yī)趨勢總結(jié)了“4+7”周年成績單:

☞ 一周年到期,4+7這場跌宕大戲的終局如何?


排除上市藥企中大多不在年報中體現(xiàn)單個品種的銷售額,財報數(shù)據(jù)作用有限僅做參考。結(jié)合2019年醫(yī)院端的銷售數(shù)據(jù)來看,“4+7”中標品種,量價雙漲是偶然事件,量漲價不漲常常出現(xiàn),期間還伴隨著量不漲價大跌的心酸上演。


為什么藥企仍然“痛并快樂著”的帶著“低價”熱烈參與?


或許有些藥企人說出了本質(zhì),“為了活下去”。

對于一些小藥企,只有進集采才有勉強活下去的機會,才有可能把之前投入的一致性評價成本收回,這是他們的背水一戰(zhàn)。


對于大藥企,看重的不只是眼前的“利潤”,

  • 有的上市企業(yè)在產(chǎn)品中標后,其股票直接好幾天漲停;

  • 中標企業(yè)和中標產(chǎn)品在各大媒體宣傳力度一波接一波,擴大了品牌影響力;

  • 在臨床獲得“先發(fā)優(yōu)勢”,長遠看能夠更好的與臨床醫(yī)生跟進學(xué)術(shù);

  • 從長期來看,中標企業(yè)在市場份額提升的同時,隨著規(guī)模效應(yīng)的逐漸顯現(xiàn),每只藥品銷售的利潤貢獻率在將來也將提升。


而大部分企業(yè)戰(zhàn)略部門也一定是核算了成本能拼就拼,俗話說蚊子腿也算肉。


剩下對于“戰(zhàn)局”存疑的企業(yè),持觀望態(tài)度。


公立醫(yī)院:面對“暢銷藥”退出、患者質(zhì)疑,有點尷尬

集采通過以量換價,使得暢銷藥退出公立醫(yī)院市場正在常態(tài)化。

  • 5月21日,山西省藥采平臺發(fā)布的申請撤銷直接掛網(wǎng)的66個藥品中,不僅有頭孢類藥品,更有清開靈注射液、骨肽注射液、葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等,都是臨床常用藥、暢銷藥。

  • 7月2日,內(nèi)蒙古醫(yī)保局發(fā)布通知,宣布一批產(chǎn)品取消掛網(wǎng),申請取消掛網(wǎng),包括長春西汀、血塞通、護肝片等40個重磅藥品。

  • 7月27日,內(nèi)蒙古公布的對未供貨藥企的處理決定中,19家因未遞交澄清材料,被暫停交易資格。 

  • 7月28日,陜西省藥械集采平臺發(fā)布通知,宣布對第三批藥品的處理決定,其中包括注射用頭孢哌酮等多個常用藥、大品種,主動撤網(wǎng)或因未如實申報價格等原因被撤銷掛網(wǎng),涉及國藥、羅欣等多家知名藥企。


數(shù)據(jù)顯示,陜西撤網(wǎng)的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和頭孢他啶都是年銷數(shù)十億的大品種。其中,注射用頭孢他啶更是年銷超過50億元,2018年,在中國公立醫(yī)院化藥注射劑市場銷售額TOP10中排名第八。


除了藥品的“退出”,醫(yī)院還要面對患者的“質(zhì)疑”。


在首次“4+7”集采后,上海東方肝膽外科醫(yī)院的一位醫(yī)生,在微博中記錄了一件趣事:

我們醫(yī)院抗乙肝病毒的恩替卡韋原來有兩種,一種是進口的叫博路定,一月量得花700多元;另一種叫天丁,一月量要花500多元?,F(xiàn)在這兩種藥醫(yī)院都不進了,新進了一種叫恩替卡韋分散片,一月的費用只有17.36元。一月的價格只是原來一天的價格,甚至一個半月的價格只是原來一天的價格。結(jié)果患者不干了,說是假藥。好說歹說,最后接受了便宜藥,他又覺得來醫(yī)院的車票不值了。


這位醫(yī)生提到的恩替卡韋,來自“4+7”集采,降幅高達97%的國內(nèi)藥企正大天晴。而之前中國抗乙肝病毒藥品幾乎被“博路定”壟斷。


藥價降下來了,醫(yī)生卻可能處于尷尬的局面,看來讓患者真正接受“實惠”還需要更多的努力。


擠掉了藥品的銷售費用、改變“帶金銷售”模式,凈化醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)環(huán)境,徹底改變從前“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端的同時,醫(yī)生薪酬改革也是非常迫切的需求,有了與之相當?shù)氖杖氩拍茏屷t(yī)生更好專注于臨床診療。


居民用藥:“質(zhì)疑”藥品質(zhì)量,用藥不進醫(yī)保

集采以后,很多常用藥價格確實肉眼可見的降下來了。


在潮州,一位江先生的母親是一名慢性病患者,江先生表示,母親之前用恩替卡韋,當時價格很高, 一粒19元多,一個月的花費在500多元,現(xiàn)在一粒僅0.18元,一個月就花5元多,效果也挺好。


但是還有很多癌癥新藥,罕見病藥需要進一步加強可及性,更好的惠及臨床。


以我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準每年最低520元為例,一個抗癌藥進入醫(yī)保后,一個月有1萬多元的用量,一年下來就十幾萬元,可能相當于兩百多個城鄉(xiāng)居民報銷1年的醫(yī)藥費。


一個月幾萬元甚至幾十萬元的靶向藥對患者來說是天價,對于國家醫(yī)保基金來說,也是重負。而另一方面,對于抗癌藥制造商尤其是外資企業(yè),進集采的價格也是“望而卻步”。


數(shù)十億創(chuàng)新藥成本,“誰”來買單

從“4+7”擴圍外資中選品種7個,第二批集采外資中選品種5個,到第三批集采外資中選品種3個。外資藥企的參與度似乎在下降,或?qū)ⅰ白⒁饬Α鞭D(zhuǎn)向院外的零售渠道和民營醫(yī)院。


然而,一邊是外資藥企“放棄”集采市場,另一邊卻是集采市場或進一步擴大。

  • 全國第三批集采,廣東首將零售藥店納入藥品集采;2020年6月,廣東省醫(yī)保局下發(fā)通知,所有民營醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店可自愿參加第三批國家藥品集中采購。

  • 據(jù)數(shù)據(jù)顯示,此次廣東共有28000家藥店門店參與了報量,報量金額超過9億元,占總報量近4成。


縱觀數(shù)十年醫(yī)改歷史,行政力量與市場力量似乎一直在尋找平衡點,而總體占優(yōu)勢的似乎仍然是行政力量。


未來,以民營醫(yī)院,藥店(線上線下)為代表的院外市場渠道也將全面加入全國集采的可能性很大。


因此,很多創(chuàng)新藥企業(yè),將銷售主渠道從醫(yī)院轉(zhuǎn)向院外藥房的戰(zhàn)略或也將受阻。


而解決支付問題,將“買單者”從單一的醫(yī)保賬戶解放出來或是更積極的方法。


在國外商業(yè)醫(yī)療保險是一個非常成熟的體系,比如美國著名的“凱撒醫(yī)療體系”成為了全球爭相模仿的典范。此前微醫(yī)集團就借鑒這種模式來解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付問題。

▲ 凱撒醫(yī)療體系

但因各種原因美國的模式很可能在中國水土不服。美國是一個商業(yè)保險占主導(dǎo)的國家,商業(yè)保險在醫(yī)療費用的總支出占比超40%。而中國建是全民覆蓋的醫(yī)療保障體系,商業(yè)健康險在醫(yī)療總費用支出所占的比例僅占1.4%,其余全被基本醫(yī)保所覆蓋


據(jù)國家醫(yī)保局最新發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》披露,2019年,全口徑基本醫(yī)療保險參保人數(shù)135436萬人,參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上;全年基本醫(yī)療保險基金總收入、總支出分別為23334.87 億元、19945.73億元,年末累計結(jié)存26912.11億元。


單一的全民覆蓋的醫(yī)療保障體系,給國家財政造成非常大的壓力,并且報銷也是有限的。面對像癌癥、罕見病這樣的大病種,很大一部分需要患者自己支出。


所以,商保成為醫(yī)保的重要有益補充,建立多維度醫(yī)療保障生態(tài)體系迫在眉睫。


然而,中國商業(yè)醫(yī)療保險年總保費僅為560億元, 而同期的壽險為1萬億元,意外險為790億元。


這么多年,商業(yè)醫(yī)療保險無論對保險公司還是患者仿佛處于一個“雞肋”位置。


“新商?!保瑥尼t(yī)保局主導(dǎo)的“49元”開始

中國商業(yè)醫(yī)療保險最早要追溯到1994年,隨著職工醫(yī)保兩江試點的開始,商業(yè)醫(yī)療保險有了初步發(fā)展,但當時多為重疾險的形式。1998年,職工醫(yī)保44號文出臺后,商業(yè)醫(yī)療保險伴隨著職工醫(yī)保的發(fā)展,迎來了第一個黃金發(fā)展時期。當時,商業(yè)醫(yī)療保險也開始提供高端醫(yī)療保險。


另一個黃金發(fā)展時期在2017年。

  • 2017年11月15日,保監(jiān)會發(fā)布的《健康保險管理辦法(征求意見稿)》首次提及商保與醫(yī)保合作。鼓勵保險公司與醫(yī)療機構(gòu)等進行合作,并介入費用管控環(huán)節(jié)。


此后隨著互聯(lián)網(wǎng)渠道的興起,“百萬醫(yī)療”(也稱為中端醫(yī)療,通常指醫(yī)療保額達100萬以上的醫(yī)療險)開始進入大眾的視野;以高額的保險金額和較低的保險費用為核心賣點,吸引群眾爭相購買。


數(shù)據(jù)顯示,截止2019年6月,29家保險公司累計承保4728萬件“百萬醫(yī)療”,保費收入261億元,投保人數(shù)4112萬。


2019年7月15日,國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于實施健康中國行動的意見》,并發(fā)布了《健康中國行動(2019-2030年)》,其中明確指出:要促進醫(yī)保和商保的互聯(lián)聯(lián)動,切實降低癌癥患者就醫(yī)負擔。


據(jù)統(tǒng)計,2019 年,

  • 我國居民人均可支配收入達到 3.1 萬元,同比增長 8.9%,2013-2019年復(fù)合增長率9%

  • 我國居民人均醫(yī)療保健支出同比增長12.9%,2013-2019年復(fù)合增長率13%,高于同期人均可支配收入增速



可以看到,在居民可支配收入增長,保險公司和國家政策的多重努力下,商業(yè)醫(yī)療保險正越來越發(fā)揮其在公共衛(wèi)生體系里的重要作用。


但是,在中國大環(huán)境下,面對地區(qū)發(fā)展及其不平衡的14億人口,“百萬醫(yī)療”這樣的產(chǎn)品或許仍然不是長久之計。并且因熱銷,各家保險公司爭相入局,產(chǎn)品同質(zhì)化已經(jīng)越來越嚴重。


2019年12月,一款“標價”49元,保額可達百萬的醫(yī)療保險“惠民?!保?span style="color: rgb(255, 104, 39);">在廣州市民中熱烈傳開。


總結(jié)來說,這款商業(yè)醫(yī)療保險:

  • 投保門檻低:基本只要參加了醫(yī)保,就可以購買,沒有年齡限制,甚至可以用醫(yī)保個人賬戶繳費,四舍五入等于不要錢。

  • 保額高:保額基本都在百萬以上,也就是年度最高報銷總額在百萬左右;

  • 免賠額高:基本有1-2萬元的年度免賠額;

  • 報銷比例高:報銷比例基本在70%以上。


此外,在健康告知要求上整體來說也非常寬松:基本沒有健康告知,無需體檢,即便有既往病史也可投保。


然而只有一個條件,僅限于廣州市醫(yī)保參保人購買


因為“惠民?!?/span>是一款:由地方醫(yī)療保障局、地方政府主導(dǎo),科技公司提供技術(shù)支持,保險公司承保的地方市民專屬普惠型重大疾病補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。



當政府開始“賣保險”,中國商業(yè)醫(yī)療保險仿佛登上了磁懸浮。

▲ 醫(yī)療保險比較

目前,上線“惠民?!钡某鞘邪?,成都、蘇州、廣州、佛山、深圳、珠海、東莞、海南、惠州、南京、杭州、長沙、貴陽、連云港、鹽城、嘉興、溫州等二十二個。


▲ 各城市“惠民保”比較


2015年,深圳市政府首次推出的重特大疾病補充醫(yī)療保險,誕生了“惠民?!钡摹半r形”;


政府作為參與主體,是“惠民?!眳^(qū)別于其他的重大改革之一。

  • 政府參與,可提供數(shù)據(jù)、渠道、宣傳等豐富的其他商保不能提供的要素資源;

  • “惠民?!奔婢咝姓?、市場雙重屬性,能更好的連接醫(yī)保和商保;


而對于保險公司來說,在下沉市場和下沉人群中,商業(yè)健康險有巨大的剛性市場需求,這些客群往往和現(xiàn)有客群并不交叉。所以,盡管“惠民?!碑a(chǎn)品不太可能給保險公司帶來太多直接利潤,但保險公司還是紛紛發(fā)力布局,一方面是通過微利業(yè)務(wù)開拓新的市場和客戶,變相實現(xiàn)低成本獲取新客;另一方面也有利于建立與當?shù)卣约搬t(yī)保的關(guān)系,有利于進一步開發(fā)當?shù)刭Y源。


2020年3月5日,中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,引起巨大反響,被許多業(yè)內(nèi)人士評價為“能夠為未來十年中國醫(yī)改定調(diào)的綱領(lǐng)性文件”。


《意見》提出了“1+4+2”的總體改革框架:

  • “1”:力爭到2030年,全面建成以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

  • “4”:健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個機制。

  • “2”:完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障服務(wù)兩個支撐。


“超級醫(yī)保局”或正在主導(dǎo)有中國特色的多維度醫(yī)療保障生態(tài)體系建立。



2018年,“超級醫(yī)保局”上線,一舉結(jié)束了“九龍治水”困局;

2020年,“超級醫(yī)保局”新的支付方式能否帶來新的變革,還未可知。


未來,商保,醫(yī)保如何更好合作惠及臨床,仍然值得探索,且行且珍惜。


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